国际抗癫痫联盟分类和术语委员会修订发作和癫痫分类框架术语及概念——新报告（2010）

奇*!

自1964年Gastaut开始尝试对癫痫进行国际化分类以来，国际抗癫痫联盟（International League Ag ainst Epilepsy，ILAE）任命的每一届分类和学术委员会（以下简称委员会）顺应时代的要求，对癫痫的国际分类和术语进行修订，力求使新修订的分类和术语能完全反应癫痫领域内基础和临床最新进展。

近十年来，鉴于癫痫领域基础和临床研究的突飞猛进，学术界越来越强调癫痫相关的多学科密切合作。ILAE于2005年任命了以Anne T. Berg教授为主席的新一届委员会，涵盖了癫痫遗传学、小儿和成人癫痫病学、神经影像学、治疗学、统计学和临床研究设计领域里的专家。委员会对历史上发作和癫痫分类框架术语及概念进行了系统地回顾和细致地修订，广泛征求意见和建议，吸纳了过去积累的一切重要信息，于2009年在匈牙利布达佩斯召开的ILAE 成立100周年的世界癫痫大会上发布了发作和癫痫分类框架术语及概念修订草案, 该草案随后被分发给ILAE的分会，同时公布在ILAE官方网站上，邀请世界各国的专家们给予评论。ILAE的官方杂志《Epilepsia》于2010年4月第四期刊发了委员会对发作和癫痫分类框架术语及概念修订的最新报告（以下简称新报告）。2005-2009年任期委员会认为：先前发表的关于发作和癫痫的分类常常被当作是僵化的教条，过去癫痫的分类由专家的观点和论断来决定，然而所有研究领域的进展（如流行病学、电生理学、影像学、发育神经生物学、遗传学、计算机神经科学和神经生化学）都已经清楚地阐明，这种简单而又专断的分类方法不能公正地反映出疾病潜在发展和病理生理过程的复杂性。

因此，新一届的委员会建议任何分类都应该被视为一个指引，它应能系统地总结当前我们对发作和癫痫的识知，也能够适应时代的发展，把新的信息以足够灵活的方式融入到分类中去。

看点一：重新定义全面性癫痫发作和局灶性癫痫发作

ILAE新报告中最重要的更新就是对全面性癫痫发作和局灶性癫痫发作的概念做出了重新定义。

全面性癫痫发作是指起源于双侧分布网络内的某一点并迅速扩散的发作。这种双侧性网络可以包括大脑皮质和皮质下结构，但未必包括整个大脑皮质。尽管个别发作的起始表现为局灶性特征，但每次发作的定位和定侧可以是不固定的。全面性发作可以不对称。

局灶性癫痫发作是起源并局限于一侧大脑半球的网络内。这个网络可以呈局灶或更广泛性分布。局灶性发作可以起源于皮质下结构。对于每种发作类型而言，每次发作的起始是固定的，伴随有可优先扩布到对侧半球的优势传导模式。然而，在一些患者中，可以不止有一套网络和一种发作类型，但是每一发作类型都有一个固定起始点。

看点二：“癫痫性痉挛”的分类归属问题悬而未决

限于当时的水平，在1981年公布发作分类中，没有“痉挛”这一发作类型；而在2001年癫痫发作和癫痫诊断方案的建议中，确认了“痉挛”发作的这一类型，并将其归类于自限制性发作类型下的全面性发作中；在2006年ILAE分类核心工作组的报告中，正式用“癫痫性痉挛”取代之前的“痉挛”。其实，包括婴儿痉挛在内的“癫痫性痉挛”这一术语在此前已被公认。由于痉挛可以持续至婴儿期以后，甚至可以在婴儿期过后新发，所以“癫痫性痉挛”这一更为通用的术语应运而生。

近年来，随着各国学者对“癫痫性痉挛”研究的深入，“癫痫性痉挛”的痉挛发作既有局灶病变背景，也有明显的全面性特征。如何对“癫痫性痉挛”做出最佳的分类，如全面性、局灶性，还是兼而有之，曾有过很多热烈的讨论，有时甚至是痛苦的争论。最终，分类委员会作出决定，由于所收集关于“癫痫性痉挛”的知识仍显不足，还不能精确解决“癫痫性痉挛”的分类问题。因此，“癫痫性痉挛”的分类归属仍然悬而未决。目前，只能将它们作为不确定的发作分类独成一组（见表1）。



看点三：取消对局灶性发作的细分

就局灶性发作而言，新报告取消了不同发作类型（如复杂部分性和单纯部分性）的区分，不再使用“单纯和复杂部分性发作”对局灶性发作进行分类。

众所周知，1981年发作的分类使用了单纯部分性、复杂部分性和部分性继发全面性发作的术语。然而，这些术语其实是不精确的，因为“单纯”、“复杂”经常被误用或误解。此外，用意识或知觉障碍来予以分类是不准确的，虽然它有非常实用的社会意义（如评价驾驶能力）。“继发性”全面发作的术语不易理解且应用不一致。目前尚没有足够的知识对局灶性发作建立一套科学的分类。

基于实用性和保持与1981年发作分类连续性的考虑，委员会建议根据不同的目的，依据局灶性癫痫最有价值的特征对其进行描述（见表2）。



看点四：修订癫痫病因学术语

对于癫痫的病因学，曾经使用了很多容易混淆的术语，如“原发性”、“特发性”、“症状性”、“隐源性”等。新报告建议用“遗传性”、“结构性/代谢性”、“未知病因”这三个术语来替代“特发性”、“症状性”、“隐源性”。因为“特发性”、“症状性”、“隐源性”这些术语承担着各种各样的意义，并充满推测的含义，有时在一个词语中混有多种概念，造成了很多矛盾和混乱。

遗传性?在1989年的分类中，“特发性”这一术语定义为：除了可能的遗传易感性外，没有任何基本的原因。特发性癫痫与年龄相关，具有临床和脑电图特点，并推测有遗传病因。限于当时的科技水平，对癫痫的遗传背景知之甚少，该定义中充满了“可能的和推测的”字眼。随着分子遗传学的发展，我们对癫痫综合征的分子机制有了深刻的认识，很多癫痫综合征的基因已被定位和克隆。一些癫痫综合征完全可以做到基因诊断（如用SCN1A基因对Dravet 综合征进行诊断）。所以现在是使用“遗传性”术语的时候了，委员会认为应改为推测的某种实际上有遗传基础的癫痫设定一个最低的纳入门槛，未定论的不予纳入。可以归类为遗传性癫痫的癫痫综合征包括儿童失神癫痫、常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫和Dravet综合征等。而在1989年的分类中，Dravet综合征归类不清。

结构性/代谢性?“结构性/代谢性”旨在强调与癫痫相关又没有直接关系的一种***疾病，而结构性/代谢性分组只是为了区分遗传性概念。在设计合理的研究中，已证明有明显的结构性/代谢性病变可显著增加发展为癫痫的风险。结构性病变包括获得性疾病，如卒中、外伤及感染。当然，有必要对这些不同的病因再进一步细分为结构性/代谢性亚组，在每个亚组中，进一步的分型将更为详细（如畸形、神经胶质瘤、线粒体疾病等）。

未知病因?未知意味着中立，表明其根本病因仍是未知的，其致病核心机制可能有重要的遗传缺陷，或者可能是一种未知的、***疾病的结果。而“隐源性”一词在1989年分类中的定义是“可能为症状性的”。然而，正是从这些“隐源性”癫痫中已经发现了遗传性电-临床综合征，如常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫（ADNFLE）和伴听觉特征常染色体显性遗传癫痫（ADEAF）。

“隐源性”的内涵模糊，以“未知”替代“隐源性”一词，表明本届委员会已放弃了以前将临床上的推测作为科学分类基础的观念。“未知病因”的癫痫包括婴儿游走性局灶性癫痫、婴儿肌阵挛性癫痫（即以前的婴儿良性肌阵挛性癫痫）等。

现在，有理由将以前归类于“特发性”的电-临床综合征放在未知病因这一分类里。这些综合征包括良性Rolandic癫痫、Panayiotopoulos综合征和Gastaut型良性枕叶癫痫。遗传因素很可能与这些综合征相关。但目前的证据（如在孪生子中缺乏或低的一致性）尚不能表明遗传因素是首要因素。假如有高等级的证据证实了遗传的假说，那么这个问题将会被重新考虑。

看点五：确定疾病、综合征相关术语

前几届委员会分分别对发作时症状学、发作、疾病与综合征以及损伤四个方面问题做了描述。关于疾病与综合征的相关术语，新报告中采用以下3或4组概念进行描述。

电-临床综合征?“综合征”这一术语今后将限于通过电-临床特点能够可靠甄别的一组临床实体，均统一称为“电-临床综合征”。电-临床综合征是由临床表现、症状和体征结合在一起共同确定一个独特的、可识别的临床疾病。它往往成为临床试验以及遗传、神经心理、神经影像学研究的重点。对于这些独特的、可识别的疾病，当把它们典型的起病年龄、特征性的脑电图特点、发作类型及其他特征综合在一起，就会得出一个具体的诊断。这些诊断反过来影响其治疗、管理及预后。表3第一部分列出了目前已被公认的、具体的电-临床综合征。

相对明确的癫痫群体?? 除了典型的电-临床综合征外，同样还有许多本身不能被认为是确切电-临床综合征的实体，但在临床上它们代表的是基于特殊损伤或其他原因所致的有特色的癫痫群体。这些癫痫类型在临床上有诊断意义，并且可能对临床治疗、特别是手术治疗有重要意义。其中主要包括内侧颞叶癫痫（伴有海马硬化）、伴痴笑发作的下丘脑错构瘤、伴有偏侧惊厥－偏瘫的癫痫及“Rasmussen综合征”。年龄不是这些疾病的分类特征。无论现在或将来，在治疗这些患者的过程中，让临床医生去认识这些实体比是否把它们当作“电-临床综合征”更重要。

结构性/代谢性癫痫?本组包括继发于特殊的结构性病变或代谢性损伤的癫痫，基于目前的知识，这一类并不符合具体的电-临床模式——尽管这种归类在将来可能会有所改变。因此，这些实体在特异性方面低于前两组。以前，把它们统称为“症状性局灶性癫痫”，其区别主要是基于部位。新报告建议淡化部位，更多地关注基本的结构性、代谢性的病因。如“症状性颞叶癫痫”应被更能够精确表达的新术语——“继发于颞叶皮质发育不良的局灶性发作的癫痫”所取代。

病因不明癫痫?过去的“隐源性癫痫”现在归于“病因不明癫痫”。这些癫痫占所有癫痫的1/3或更多，这或许代表了影像学和遗传学未来研究的热点。为了让这样的研究具有可行性，它要求由一个具有所有相关特征的详细描述代替通过发作间期病灶定位所做的简单描述（如隐源性顶叶癫痫）。

对于那些不符合明确的电临床综合征而又与结构/代谢病因相关的癫痫，对其进行分类或组织的最合理方法，就是依据具体的病因或病灶来分类。对于不明病因且有以特定发作起始模式为显著特点的癫痫，还没有什么自然的分类方法能够正确地把它们纳入到同性质的一组，已修订的推荐方案明确地承认了这一点。如果强行将这些部分性和特征不明显的癫痫纳入这一还没有准备好的分类系统，目前尚不能做到这一点。新报告建议应投入到更多具有足够细节特征的研究中去，从而识别以前没有认识到的综合征。然后，使用这些信息，我们就可以对需要鉴定的、潜在的新综合征进行客观地分析。

看点六：癫痫分类的层次和组成框架信息

本届委员会为了修订癫痫概念，决定放弃“全面性”和“局灶性”的术语。正如West综合征出现“全面性”痉挛起源于局灶性病变；如Dravet综合征出现局灶性发作可起源于弥散性、遗传性疾病，显然“全面性”和“局灶性”这样的术语没能充分反映出癫痫潜在的内涵。

新报告强调，对每种综合征和每个患者都应该依据如下特征来进行描述。如起病年龄、认知、发育史、运动和感觉系统检查、脑电图特点、诱发或促发因素、发作频率与睡眠的关系等，而这些特征是对患者进行评估所应常规具备的，也是在已确认的不同综合征中进行甄别所必备的。

癫痫性脑病的概念日益被大家接受和使用。2006年的报告正式接受了这一概念，并在新报告中予以确定。癫痫性脑病的概念体现了这样的观念：单从其根本病理上讲，癫痫活动本身导致的认知和行为障碍的严重性可能远远超过了我们的预期（如皮质发育不良），而且可随着时间的推移而恶化。这些损害可以是全脑的，或是更具有选择性的，其严重程度是渐进的。任何一种癫痫都有导致这种脑病结局的潜在可能，尽管某些综合征经常被当成是癫痫性脑病。

把一个具体的综合征纳入到“癫痫性脑病”的范围内，并不是暗示所有具有这些疾病的患者将会发生癫痫性脑病，但风险通常非常高。癫痫性脑病可以表现为一个严重的连续谱，并可能发生在任何年龄，是婴儿期和儿童早期最常见、最严重的现象，可能会发生全脑和高级认知功能障碍。对于成人，如果长时间未能控制癫痫发作，也一样损害其认知功能。无论它们在发育早期是否涉及类似的或不同的机制，都还有待观察，但这种现象应该得到承认。

癫痫性脑病固有的概念认为：抑制痫性活动可以改善认知和行为。对某些患者，早期有效干预实际上可以改善发作及大脑发育的预后。“癫痫性脑病”应视为一个对认知临床观察的概念和描述，我们很快便会清楚地理解痫性发作对脑功能和大脑发育的潜在、持久、有害的影响。然而，我们也必须认识到，一个明显脑病的起源通常是未知的。它可能是潜在病因引起的，或者是痫性活动的结果，或者兼而有之。

新报告不推荐使用“灾难性”和“良性”这样的术语，“灾难性”这一术语有强烈的感***彩，因此认为不适合用于诊断用语和分类。“良性”这一术语，与我们目前对于癫痫和诸如认知、行为、精神疾病、猝死和**等宽泛的脑功能障碍关系不断增长的理解不符。“良性”这一术语也可能会产生误导，使医生、患者及其家属意识不到且不能及时干预这些相关的功能障碍。如“伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫”这一综合征，近来的许多研究提示其预后并不都是良性的，不少儿童会出现高级神经活动的异常，如多动、学习障碍等，而“良性”一词的使用，确实使得相当多的医生及患者家属意识不到且不能及时干预这些相关的功能障碍。新报告建议使用“自限性”取代“良性”这一术语，指在一个可预测的年龄范围内，有一个高的自发缓解可能性，将来可能考虑会设计出一个更好的词。

新报告出于给综合征或患者分组的目的，推荐应用以下起病年龄分类：新生儿（60岁或>65岁）。年龄范围只是为了方便描述癫痫特征而取的近似时间。对于患者个体，应该使用起病的确切年龄或其最接近的实际年龄，电-临床综合征的起病年龄应尽可能精确。

看点七：重建癫痫分类的过渡性框架

自1989年的癫痫分类以来，没有一个具体框架推荐用于修订其分类。相反，可以依据那些和具体目的最为相关的层次来组织癫痫分类框架（依据特异性的层次），可以和1989年的分类具有可比性（发作起始、病因学、起病年龄），即同一层次不同等级的安排、对这些层次更为详细的描述或根据，需要用一个完全不同的层次。

如，表3是本届委员会提供的以年龄为主线的癫痫分类列表，该表是在那些指定范围内按照特异性的层次来组织分类的。将来，癫痫的分类从本质上来说就是一个数据库。在这一过渡时期，委员会鼓励大家将未来的分类概念化为一个灵活的、多层面特征的目录，以药物进展、临床和基础研究、临床实践为恰当的目的，来构建关于不同类型癫痫（或发作）的框架。

总之，ILAE分类和术语委员的报告一直以来都会引发热烈的争论，这也是癫痫病学充满生机和活力的征象。分类和术语对临床医生和科研工作者的影响是深远的。毋容置疑，分类和术语概念的修订基于我们的实践，修订的分类和术语能否在实践中得到很好的应用，还有待于进一步在实践中检验，希望大家能够结合临床和科研提出自己对新报告的见解，这才是写作本文的目的所在。

本文得到著名癫痫病学家沈鼎烈和吴逊教授的悉心指导，特此致谢

——引自《医师报》