2010年冠心病介入发展的问题与挑战

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高润霖院士在报告中指出，目前，通过临床路径贯彻指南，可提高临床质量，减少差异。ACS患者抗血小板、抗凝治疗的进展可指导临床实践。对于稳定型冠心病患者药物治疗是基本治疗，血管重建的选择应基于缺血范围和程度以及病变特点。未来全降解DES是发展方向。尽管我国介入数字增长很快，但发展不平衡依然显著；我国的研究水平还仍然较低，与国外相比有不小差距；介入器械研制已有所进展，但原创性支架还较少。
通过临床路径可提高临床质量
2010年美国心脏协会（AHA）发布心血管研究十大进展中很重要的一项就是“遵循冠脉指南有助于降低不同种族和民族心脏病发病率”。
CPACSⅠ研究结果显示：（1）约2/3的STEMI患者未进行初始再灌注治疗，41%的患者因为救治时间延迟而未能进行再灌注治疗。（2）功能检查较少被用于急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断和危险分层。（3）未应用危险分层选择可得到最佳获益的人群进行介入治疗。（4）社会经济因素（受教育程度、收入和参保情况）是ACS患者是否接受介入治疗的重要预测因子。（5）住院期间接受已证实可有效预防临床事件的各种治疗措施比例与指南仍有差距。（6）双联抗血小板治疗现状与指南推荐存在差距。（7）出院后对药物的依从性下降，尤其氯吡格雷和他汀类药物。（8）ACS患者院内事件发生率略高于国际注册研究数据，二级医院尤为明显。
由此，临床中改善医疗服务质量的措施是否对临床有效？研究显示，继续教育、印刷资料、书籍似乎作用不大，而临床路径、反馈系统、专家影响等在很大程度上影响着临床
由CPACSⅠ可见实践与现行指南存在差距；而CPACSⅡ则根据现状和差距针对性地实施临床路径干预，研究其可行性及效果。CPACSⅡ研究结果显示，与晚期干预临床路径组相比，早期干干临床路径组患者出院时同时服用指南推荐的四类改善预后药物比例明显增加；发病12 h内到达医院的STEMI 患者接受再灌注治疗的比例增加；进门至球囊扩张时间缩短；三级医院心衰发生率减少。
ACS患者抗栓治疗还需强调
研究显示，对于行PCI治疗的ACS患者，每1000人使用氯吡格雷加倍剂量7 d，可进一步预防6例心肌梗死和7例支架内血栓形成，仅增加5例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血或TIMI大出血。对于未行PCI治疗的患者应持续使用氯吡格雷标准剂量方案。
需强调，临床中应注意氯吡格雷使用的局限性，包括氯吡格雷抵抗、氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）的相互作用、氯吡格雷起效慢等。
高危患者更多从CABG术中获益
?哪些患者可从血管重建中获益？哪些患者从PCI获益？哪些患者应CABG？三支血管病变及左主干病变血管重建策略如何？SYNTAX研究3年随访结果显示，CABG患者与PCI患者再次血运重建率分别为11%和20%，CABG患者主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率仍相对较低，其中全因死亡率、脑卒中和心肌梗死发生率并无明显差异。对于低危患者，PCI是合理的选择；对于病变最复杂的SYNTAX高危（>33分）患者，CABG是最佳选择；对于SYNTAX中危（23～32分）患者，DES组和CABG组MACCE事件累计发生率分别为27.4%和18.9%（P=0.02），因此，对于SYNTAX中低危患者，PCI和CABG是同样合理的选择。
全降解DES是发展方向
第一代DES可减少了再狭窄，但轻度、有统计学意义的增加了支架内晚期血栓形成。
目前，新型DES-钴-铬合金平台、生物相容性更好的多聚物涂层，可进一步减少再狭窄，减少支架内血栓。未来，全降解DES将是发展方向。