房颤：控制心律抑或控制节律，孰劣孰优仍需区别对待

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最近发表的四项房颤随机试验发现，单纯控制心律和控制节律一样有效，但这并不意味着可以不加区别将此结果应用于所有房颤患者，为使病人最大获益，临床医生仍需仔细分析具体情况，在控制心律抑或控制节律之间做出决择。

四项随机试验

房颤药物干预研究（PIAF）

患者：PIAF包括252例持续发作、有症状的房颤患者，病程7~360天。心律控制组的平均年龄61±9岁，节律控制组的平均年龄60±10岁。

治疗：控制心律，甜尔心控制心室率，减轻症状，控制不满意者，联用其他药物，药物选择由医生决定。本组病人不需刻意追求窦性节律。控制节律，胺碘酮转律，必要时电转律，继以胺碘酮口服以维持窦律，复发性房颤的进一步治疗由临床医生决定。所有病人均接受抗凝治疗，目标INR2.0~3.0。

终点：主要终点为症状（如心悸、呼吸困难和眩晕）改善。其他观察指标有6分钟步行距离、心律变化、窦律稳定性、住院次数和生活质量。随访一年。

结果：节律控制组56%患者恢复为窦律，心律控制组恢复为窦律者为10%。两组生活质量和症状均有改善，但无显著性差异。6分钟步行试验提示节律控制组运动耐量增加。节律控制组入院率显著增加（69%对24%，P=0.001），其中25%患者因药物副作用而终止治疗，而心律控制组为14%。


房颤治疗策略研究（STAF）

患者：STAF包括200例患者，具备下列一项或以上条件：房颤持续4周以上、左房>45mm、充血性心力衰竭（纽约心脏病协会功能分级2级或以上）、左室射血分数<45%复发性房颤经一次或以上转律治疗。节律控制组平均年龄65岁，心6率控制组平均年龄66岁。

治疗：心律控制组治疗包括抗凝、***、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或者必要时予房室结消融起搏器植入术。节律控制组治疗包括抗凝、电转律、口服胺碘酮或者I类抗心律失常药。

终点：主要终点有任何原因引起的死亡、脑血管事件（中风、一过性缺血发作、需要心肺复苏或体循环血栓形成）。随访至少一年，平均19.5月。

结果：心律控制组9例发生主要终点事件，节律控制组10例发生主要终点事件，两组相比无显著性差异， 19例至试验终点的患者有18例发生房颤。两组患者，在晕厥、出血、病情恶化、心衰或生活质量方面均无显著差异。节律控制组需反复转律和使用负荷剂量的抗心律失常药，因而住院次数较多，住院时间较长。至第3年，仅23%接受转律的患者仍为窦律。


持续性房颤心律控制/电转律研究（RACE）

患者：RACE包括522例持续性房颤或房扑患者，病程24h~1年，近两年接受1~2次电转律和口服抗凝剂治疗。平均年龄68岁，心律控制组90%，节律控制组91%存在中风风险。

治疗：心律控制组接受β阻滞剂、钙通道阻滞剂或洋地黄治疗，目标心律<100次/min。如果症状持续存在、不能耐受药物副作用或进行性左室功能不全，可予房室结消融永久起搏器植入术。

节律控制组接受转律治疗，然后予索他洛尔口服维持。如果房颤复发较晚（如6月后），可重复电转律，如果房颤复发较早，可将索他洛尔改为氟卡胺或心律平，同样，如果口服氟卡胺后房颤复发较晚，可再予电转律，如果复发较早，可改服胺碘酮并接受转律治疗，如果口服胺碘酮后，房颤复发较晚，可再予电转律，若复发较早，可不予治疗或予房室结消融术。

抗凝治疗包括口服硝苄香豆素或phenprocoumon，目标INR2.5~3.5。心律控制组年龄<65岁且无基础心脏病者可口服阿斯匹林，其余的均口服抗凝药。

节律控制组病人获得长期窦律后，可停服抗凝药或改服阿斯匹林80~100mg/d，电转律前后需口服抗凝药至少1月。

终点：主要终点有：心血管事件引起的死亡、需住院治疗的心衰、栓塞并发症、严重出血、起搏器植入或治疗引起严重的副作用。

结果：平均随访2.3年，节律控制组患者39%为窦律而心律控制组为10%，窦律患者中一半自发转律，一半因症状明显难以忍受而行电转律术。心律控制组主要终点事件发生率为17.2%，而节律控制组的发生率为22.6%，两组相比无显著性差异。节律控制组比心律控制组更易出现心律失常药物副作用，但其他终点事件发生率无显著性差异。此外，节律控制组栓塞并发症多见，不过大多出现在停服抗凝药后或者未达目标INR值者。


房颤节律控制的随访研究（AFFIRM）

AFFIRM是迄今为止规模最大的比较心律/节律控制策略的一项随机试验，也是唯一一项以充分统计学证据发现两组死亡率存在差异的临床试验。

患者：AFFIRM包括来自美国和加拿大4060例患者，所有患者均≥65岁（平均年龄69.7岁）或者存在中风的危险。危险因素包括高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、短暂缺血发作、脑血管事件或体循环栓塞、左房≥50mm、左室缩短率<25%或左室射血分数<40%。有复发倾向、致病致死可能且需长时间治疗的房颤，尚在接受抗凝治疗。随机分组前可行转律治疗，若转律失败，该病人被排除出试验。

治疗：心律控制组：β阻滞剂、钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫）、***或联合应用药。采用6分钟步行试验评估心律控制情况。目标心律：静息时<80次/min，6分钟步行试验时<110次/min.

节律控制组：口服胺碘酮、丙吡胺、d-ofetilide、氟卡胺、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、心律平、奎尼丁、索他洛尔或者联合用药，必要时予转律治疗。

两组患者予至少两种药物治疗无效后，可予非药物治疗如射频消融术、迷宫手术或起搏术，不过罕用消融术。

心律控制组予华法令抗凝，目标INR2.0~3.0；节律控制组建议抗凝治疗。如果患者维持窦性节律4周以上（最好12周），可停止抗凝。

终点：主要终点有总死亡率，次级终点有复合死亡终点和，致残性中风、缺氧缺血性脑病，大出血和心跳骤停，亚组病人监测生活质量和功能状态。

平均随访3.5年，最长6年。

结果：至第五年时，心律控制组35%患者为窦律，而节律控制组为63%，两组病人治疗有交叉现象，节律控制组37.5%、心律控制组14.9%的患者采用了对侧组治疗方法。

心律控制组超过85%的病例试验期间正在口服华法令，而节律控制组，在试验开始4月后，服用华法令的病例降至70%左右。

两组总体死亡率无显著性差异，但节律控制组死亡病例较心律控制组有增加趋势，预设亚组显示，年龄<65岁和充血性心衰者，控制节律更优。冠心病、无充血性心衰或年龄>65岁的患者，控制心律，死亡率有显著下降，其余亚组未能显示两组病人间存在差异，或仅显示控制心律较好的趋势。

同样，两组复合终点无显著性差异，但节律控制Tdp和心脏骤停的发生率较高，考虑为无脉性电活动、心动过缓、非室性颤动、心动过速以及多次入院所致，两组缺血性中风发生率相同，多见于停服华法令或剂量不足的患者。试验亚组研究发现两组病例总体生活质量均有改善。


结论

四项随机试验显示心律和节律控制组的主要终点无显著性差异。两组总体死亡率一致，但AFFIRM发现心律控制组死亡率有下降趋势。PIAF、STAF和RACE均未见两组间症状改善有显著性差异。PIAF中节律控制组示运动耐量增加。节律　控制组住院率增加，其他心律失常的发生率也增加。值得注意的是四项试验中长期维持窦律均十分困难，两组交叉治疗发生率高。还有值得注意的是控制节律未能降低中风危险，AIFFIRM显示节律控制组栓塞发生率无降低，RACE显示节律控制组栓塞发生率增加，AFFIRM和RACE中栓塞大多发生在停止抗凝治疗或抗凝不足的情况下。


节律控制组的抗凝治疗也很重要

RACE和AFFIRM研究一个重要提示在于存在中风危险因素的病人，即使采用节律控制策略且能维持窦律，抗凝治疗也是重要的，参与两项随机试验的均是些有中风危险的老年人，因而尽管转律后能维持窦律4周，但中风危险持续存在，说明继续抗凝治疗仍是心须的。

目前，无论是慢性持续性还是阵发性房颤治疗均推荐华法令抗凝。

个体化治疗

四项随机试验均证实控制心律可以作为一种主要治疗方法，或者在控制节律失败的情况下。不过这些试验中患者均有持续性或复发性房颤，需长时间治疗。AFFIRM试验中，新发、初发或持续房颤发作病例在随机分组前可予转律治疗。因而新发房颤至少应予一次短期控制节律治疗，另外心律控制满意但房颤症状明显者也应予控制节律治疗，特别是为数不多，但症状明显的房颤患者。

最后，试验结果不能不加区别地应用于年轻患者，因年轻人易出现潜在器质性重构或症状更明显。RACE平均年龄68岁，AFFIRM平均年龄70岁，AFFIRM试验中节律控制组＜65岁，患者有获益趋势。PIAF试验中，平均年龄略年轻，节律控制组运动耐量增加。

此外，许多年轻患者现在或将来可采取非药物治疗，如消融术，而这四项随机试验均很少使用。

因房颤的个体化治疗仍很重要，控制心律可作为房颤的基本治疗，存在心律失常风险、年老或者症状轻微者尤其如此。年轻或有症状的患者采用节律控制治疗也不无道理，此外，新发或初发房颤给予至少一次节律控制治疗。