婴儿特发性动脉钙化尸检一例

别**料

死者女，3月龄，足月，第2胎，顺产。患儿生前因低热1 d到附近诊所就医，给予小儿退热口服液，自行回家口服。次日，患儿仍低热不退，精神不振，拒乳，烦躁，到乡镇卫生院就诊。体检：体温38．1 ℃，脉搏96次／min，血压未测量，轻度腹胀，心肺未听诊，心脏彩色超声、血常规、血脂、电解质等其他辅助检查未做。


       初步诊断：上呼吸道感染。给予依托红霉素颗粒40 mg、四磨汤口服液5 ml 口服，首次服药后30 min，患儿出现眼往上翻，脸色苍白，口唇青紫，紧急抢救无效死亡，死亡时间2012年9月25日。既往史：患儿平素体健，母乳喂养，无喂食奶粉、鱼肝油等辅食；其父母平素体健，普通饮食。家族中无高血压、冠心病病史，无慢性感染性疾病及遗传病史，也未见类似病例发生。


       于2012年9月26日按常规进行尸体解剖，并对各器官组织进行病理学检查。病理检查：尸体身长61 cm，发育正常，营养中等，尸斑色暗红，存在于背侧未受压部位。四肢甲床、皮肤发绀，睑结膜苍白、双眼角膜轻度混浊、双侧瞳孔等大，直径0．2 cm，口唇黏膜发绀，口腔、鼻腔内未见分泌物，双侧外耳道及中耳未见分泌物。颅脑检查：脑质量745 g，硬脑膜、软脑膜、全脑表面、双侧脑室未见明显异常，颅底未见明显异常。


       胸部检查：双侧胸腔见少量淡黄色液体约5 ml，心包腔内见少量淡黄色液体约5 ml，心脏表面暗红色，心脏质量45 g，心外膜见多个散在出血点，左心室外膜见一暗红**域，心腔内见不凝固血液，抽取左心腔血5 ml备查。冠状动脉稍凸出，变硬。卵圆孔见一3．0 cm×0．1 cm筛状通透孔，未完全闭合；三尖瓣周径2．7 cm，二尖瓣周径5．2 cm，左心室壁厚0．6 cm，右心室壁厚0．3 cm，主动脉、心内膜肉眼未见明显异常。


       喉一气管-肺全标本：质量705 g，喉头、气管、支气管腔黏膜光滑，左肺9．5 cm×7．0 cm × 2．0 cm，右肺8．5 cm×8．0 cm ×2．0 cm，双肺表面灰红色，左肺上叶表面见散在出血点，余未见明显异常。喉头黏膜光滑，气管及双侧支气管腔黏膜光滑，未见明显分泌物。左右肺动脉未见明显异常。


       剖开腹腔：见少量积液约4 ml，胃及肠管轻度胀气，胃内容物约10 ml，乳白色，无异味，胃黏膜肉眼未见明显异常。左肾30 g，大小5．5 cm×3．5 cm × 2．5 cm，右肾29 g，大小6．5 cm×3．0 cm ×3．0 cm，表面切面均灰红色，皮髓分界清，肾盂黏膜光滑。脾重26 g，大小6．5 cm×4．0 cm × 1．5 cm，表面切面均暗红色。肝重197 g，大小11 cm × 8 cm × 5 cm，表面灰红色。胰腺重6 g，大小5．0 cm×1．8 cm ×1．2 cm，表面灰白色，肉眼未见明显异常。


       镜下观察：喉头黏膜下见小灶状慢性炎性细胞浸润，无明显水肿；肺间质血管明显扩张充血，肺泡腔内见大量水肿液，可见心衰细胞。主动脉中膜钙化(图1)；左右冠状动脉管壁广泛性增厚、管腔狭窄Ⅲ～Ⅳ级，中膜明显钙化(图2，3)；心肌水肿，间质见多个片状纤维化病灶，部分区域心肌梗死，散在中性粒细胞浸润，左心室部分区域心外膜炎性细胞浸润，少量纤维素渗出，心肌间质点片状出血灶。


       肝细胞轻度水肿。肾门动脉管壁中膜广泛钙化，部分肾小球纤维化和不全纤维化，于纤维化肾小球旁入球动脉起始处和球内血管钙化，肾远曲小管上皮细胞广泛颗粒变性。脑、脾、胰腺、胸腺未见明显异常。


       血液检查结果：血液呈严重溶血状态，常规检查无临床意义，未做检查；血液生化检查：总血脂：1．82 mmol／L(正常0．58～1．88 mmol／L)、总胆固醇：2．94 mmol／L(正常0～5．17 mmol／L)、载脂蛋白(Apo)A1：2．5 g／L(正常1．0～1．6 g／L)、ApoB：2．1 g／L(正常0．6～1．1 g／L)、高密度脂蛋白(HDL)：0．5 mmol／L(正常1．15-3．9 mmol／L)、低密度脂蛋白(LDL)：0．2 mmol／L(正常0～3．12 mmol／L)；血K+：15 mmol／L(正常3．5～5．5 mmol／L)、Na+：91．9 mmol／L(正常135-145 mmol／L)、Cl-：72．4 mmo]／L(正常96～108 mmol／L)、Ca2+：1．98 mmol／L(正常2．5～3．0 mmol／L)。


       病理诊断：先天性心脏病(卵圆孔未完全闭合)；婴儿特发性动脉硬化(IACI)；心肌梗死；急性心外膜炎；心力衰竭。


       讨论：


       IACI是一种罕见的动脉中膜的钙化和内膜的增生导致的动脉钙化。Wax等报道特发性小儿动脉钙化(IIAC)是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，病变特征是钙沉积在大、中动脉血管的内弹力膜。有学者发现该病与ENPPl基因的突变相关，ENPPl基因产物为外部核苷酸焦磷酸酶／磷酸二酯酶，该酶使血管平滑肌细胞、软骨细胞及成骨细胞产生无机焦磷酸(PPi)。PPi有许多生物活性，包括调节血管平滑肌细胞分化和抑制软组织钙化。


       ENPPl基因突变可以导致PPi水平下降，产生羟磷灰石结晶，沉积在动脉的各个部位，包括主动脉、冠状动脉、心脏瓣膜、肾动脉等，并引起血管病变，最终导致IACI。大多数情况下，IACI是通过尸检诊断的，其中婴幼儿的年龄从9 d至3个月不等。死亡大多是由于心肌缺血、心脏衰竭引起的。这些病例中其中有2例报道与本例相似死于心肌梗死。


       Wax等报道一个单卵的双胞胎妊娠第18周，超声波检测到独特的肝血管钙化是最早的功能的紊乱，有可能及时诊断特发性动脉钙化，为胎儿是否继续妊娠提供适当的建议。Hajdu等发现动脉和扩张的大血管的血管壁强回声和运动功能减退，这些胎儿死于宫内。国内本病报道较少，李经邦和王维锡报道1例女婴死于先天性胎儿特发性动脉钙化。婴儿广泛性动脉钙化症，绝大多数患儿表现为难以控制的高血压并在出生后1个月内死亡。


       程蓉等报道新生儿特发性动脉钙化症伴腔内血栓形成1例。宋莉莉等引报道一出生26 d婴儿泛发性动脉钙化1例，其诊断是通过影像学检查证实。这种疾病的具体治疗很少有报告，可能是由于为临床中罕见的病例诊断。多数学者推荐可用双膦酸盐类药物治疗IACI，此药可以合成PPi相似物，并减轻IACI患者动脉钙化。


       本例患儿其父母否认家族中有类似病例及高脂血症家族史，死后24 h尸检抽取心腔内血液呈高度自溶状态。心肌梗死患者死后肌钙蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶和肌酸激酶同工酶等生化指标随死亡时间延长呈递增趋势，钙离子随死亡时间延长无明显规律性。因此，患儿死后血液生化检查结果显示Ca2+：1．98 mmol／L较正常降低可以排除患儿生前患有高钙血症。总血脂、总胆固醇在正常范围，ApoAl、ApoB较正常升高，HDL较正常降低，由于血液高度白溶，不符合血液生化检查的标本要求，不能做为诊断高脂血症的依据。


       结合病理形态学检查，血管病变主要表现为主动脉中膜钙化、左右冠状动脉管壁广泛性增厚、管腔狭窄Ⅲ～Ⅳ级，中膜明显钙化，肾门动脉管壁中膜广泛钙化，肾小球旁入球动脉起始处和球内血管钙化，未见粥样斑块和胆固醇结晶，全身检查未见严重感染病灶，可以排除高脂血症及感染引起的继发动脉钙化。


       综上所述，IACI所致心肌梗死和心力衰竭是引起本例患儿死亡的主要原因，未见其他致死性疾病。该病的诊断动脉活检是金标准，产前超声检查及婴儿心脏超声检查是早期发现的必要手段。要引起广大儿科临床工作者的高度重视，早期发现，早期进行药物干预治疗是预防本病发生发展的主要途径。