【科普】心包穿刺术应用解剖

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心包穿刺术是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。其目的是：
（1）引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心包壤塞症的急救措施。      
（2）通过穿刺抽取心包积液，作生化测定，涂片寻找细茵和病理细胞、作结核杆菌或其他细茵培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。
（3）通过心包穿刺，注射抗生素等药物、进行治疗，
(一)应用解剖学基础

1.体表标志
(1)胸骨  位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处，形成一个稍向前突的钝角，称胸骨角，两侧接第二对肋软骨，是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。  
     (2)胸骨下角 即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角，约700～900，角内夹有剑突。

     2.心脏和心包的体表投影 (略)

     3.心脏相对浊音界  叩诊可以确定心脏的绝对和相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合，但在第4肋间处可在胸骨右缘之外;心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合，向下则逐渐左移形成向外凸起的弧形。

     4.心前区层次 心前区厚薄个体差异不大，由浅人深分5层;

    (1)皮肤和浅筋膜 (见胸腔穿刺术)
    (2)深筋膜和肌层  胸前壁胸骨两树有脑大肌的起点。
    (3)肋间组织 胸前壁胸骨两侧的肋间隙内有肋间外韧带、肋间内肌、1～6肋间血管的终支、2～6肋间神经的前皮支。  
    ①肋间外韧带，肋间外肌从后方的肋结节向前达肋与肋软骨交界处，再向前移行为腱膜，直达胸骨侧缘，此腱膜称肋间外韧带。  
    ②肋间内肌:位于肋间外韧带的深面，自胸骨侧缘起向后达肋角。
    ③1～6肋间血管的终支:较细小，在胸骨外侧缘浅出至浅筋膜。  
    ④2～66肋间神经的前皮支:肋间神经于肋间隙前端近胸骨处，横越胸廓内动脉的前方穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌，达浅筋膜内，末梢成为前皮支，分布于相应肋间隙前端的胸前皮肤。所以，局部浸润可达麻醉目的。  
   (4)胸内筋膜  胸内筋膜各处厚薄不一，紧贴胸骨、肋软骨后面的部分比较发达，向下覆于脯窝窿的上面，改名为脯筋膜。胸廓内动脉和两条伴行静脉位于上位6个肋软骨、肋间内肌内面的胸内筋膜内，并在胸骨外侧1～2cm处，垂直下降至腹直肌鞘，改名为腹壁上动脉。

5.胸骨下穿刺点层次

(1)皮肤和浅筋膜 (见腹腔穿刺术)
(2)腹直肌
(3)膈肌  位于胸、腹腔之间，为一扁平的膜状肌，呈弯窿状，起于胸廓下口，周围为肌质，肌纤维走向中央移行为中心健。起始部分为胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺时穿经胸骨部。  
(4)膈筋膜 胸内筋膜移行到膈窝窿上面的部分。

6.心包 为包裹心脏及其大血管根部的密闭性纤维浆膜囊，可分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。

(1)纤维性心包  为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分四部分:①膈部:以纤维层与膈穿刺时穿经此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖，在胸中心键和一小部分肌质紧密相贴，胸骨下心包骨下部的左半及左侧第4～6肋软骨的胸骨端，直接与胸前壁相贴，此区域称心包游离部(心包裸区)。在左侧壁胸膜的肋胸膜和纵隔胸膜反折线距胸骨左缘的距离为:4、5肋间隙，成人约0.4～0.5cm，新生儿约0.5～0.7cm。所以，在心前区做心包穿刺时，常有伤及胸膜的可能，应予以注意。③外侧部:被纵隔胸膜覆盖，两者之间有脯神经及心包膈血管通过。④后部:以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部(胸主动脉)相连。  
(2)浆膜性心包  由浆膜构成，分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层，在大血管根部反折至纤维性心包的内面，形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液，以减少心搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下，分泌屋增多，即心包腔积液。大量积液可压迫心脏，心浊音界扩大，听诊时心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为脯部处，形成一隐窝，其深度为1～2cm，不被心脏所充满，称心包前下羹寸是心包积液游留处，为心包腔穿刺的适宜部位;

(二)操作的解剖学要点

1.部位选择  常用穿刺部位有两个

(1)心前区穿刺点  于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1～2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。  
(2)胸骨下穿刺点  取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30o～450，**向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进。

2.体姿参考  多取坐位或半卧位。

3.穿经结构

(1)心前区穿刺点  皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外韧带、肋间内肌、胸内筋膜;纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约2～3cm。
(2)胸骨下穿刺点  皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约3～5cm。

4·进针技术与失误防范

(1)掌握好穿刺方向及进针深度。  
(2)进针速度要慢，当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓缓边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心及心的血管。  
(3)抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100m1左右为宜，以后每次抽液300～500ml，避免抽液过多导致心急性扩张。助手应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。  
(4)术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心律变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。  
(5)术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸及血医情况。心电图或心电示波监护下进行心包弃刺。  
此方法较为安全。用一根两端带银夹的导线，连接在胸导联和穿刺针上，接好地线，检查机器确无漏电。穿刺中严密观察心电图变化，一旦出现ST段抬高或室性心律失常，表示针尖刺到心脏，应立即退针。穿刺部位、层次等同前。