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患者,女,33岁,体重65kg,身高148cm,在家中晕厥,由120急救车平车入院,主诉:停经7+月,下腹痛5天,头痛头晕视物不清伴晕厥1天。入院查体:T36.8C ,P80次/分,BP220/140mmHg,SPO294%,患者神志清醒,查体合作,自觉头痛头晕眼花,心肺(-),双下肢水肿,未闻及胎心。既往有高血压病史,服用降压药治疗(具体不详),否认糖尿病﹑肾病﹑脑血管病及心脏病史。无烟酒嗜好,无药敏史。
治疗经过:25%硫酸镁10ml入壶,25%硫酸镁60ml+0.9%Nacl250ml12滴/分,硝苯地平20mg口服,甘露醇125ml降颅压,0.9%Nacl50ml+硝普纳12.5mg3-5ml/h泵入,速尿60mg静推。患者经解痉、降压、利尿、降颅压、补钾等一系列治疗后血压下降至163/94mmHg,诉头痛、头晕症状好转,入院后10小时经产科讨论决定剖宫产结束妊娠。
入院后12小时患者进入手术室,Bp220/120mmHg,P98次/分,R16次/分,吸氧后SPO294%--98%,患者呈嗜睡状态,呼之能应,言语不清,四肢无力,双瞳孔直径约5mm,等大等圆,对光反射存在,右侧鼻唇沟稍浅,病理征未引出,双肺呼吸音稍粗未闻及罗音,四肢肌力1级,膝腱反射消失。化验检查:尿蛋白3+,WBC 14.01*109,Hb 11g/dl,PLT 3*109-5*109/L(输血小板后),TP 45 g/l,ALT 2.1 g/l,GLU 5.7 mmol/l,Di-dimer 2207 mg/ml,Cr 341mmol/l,BUN 21 mmol/l,K+ 2.79 mmol/l,Mg2+ 2.83 mmol/ml,ECG:QT间期延长,T波低平、倒置,B超胎死宫内,余化验检查大致正常。
初步诊断:孕2产1,G 28W,胎死宫内、慢高合并重度子痫前期、高血压危象、急性肾功能不全﹑脑水肿?视**水肿?心肌缺血、低钾血症、低蛋白血症、血小板减少症。
2. 手术中麻醉管理
患者入室神志模糊,四肢软瘫,言语不清,血压 220/120mmHg,心律 96次/分,呼吸 16次/分,挠动脉、颈内静脉置管监测 ART、CVP。查看血镁正常,行颅脑CT正常,血小板 5*109/L,选择静脉全麻气管插管。麻醉诱导: 咪唑安定2.5 mg,丙泊酚 50mg,** 60ug,爱可松 50mg,气管插管顺利,呼吸机:Vt 500ml,R 12 次/分。麻醉维持:TCI丙泊酚3ug/ml(120mg),TCI**4ng/ml(400ug),术中循环稳定,SpO2 100%。术中用药:硝普纳、速尿、压宁定、欧贝,手术历时45分钟,出血300ml,尿量100ml,共补液1000ml.
3. 手术后处理情况
术后 40min 患者未苏醒,查血气--- CO2潴留、酸中毒,给予过度通气,甘露醇降颅压,冰帽,纠酸,激素,降压等一系列治疗。术前中心静脉置管时留取的血样结果显示血镁4.06mmol/ml,立即给予葡萄糖酸钙 1g 拮抗。呼吸机SIMV模式,Vt 450ml,R 20—25 次/分,每2小时复查血气,PCO2下降缓慢,术后10h在血镁降至正常时呼吸恢复 Vt 50—70ml,未苏醒,术后 12h 发生肺水肿,甲强龙、强心利尿等治疗,术后 16h 苏醒。患者术后发生了苏醒延迟,肺水肿。动态血气分析显示急性呼吸衰竭、酸中毒、生化显示镁离子中毒。肾功能未进一步恶化,术后在ICU先后发生了肺部感染、胃溃疡出血、视网膜剥离--失明、心衰等多脏器衰竭。
讨论:
术中可能会出现什么事件
重度子痫前期患者麻醉方式的选择?
重度子痫前期患者麻醉应注意哪些问题?
此患者如何进行麻醉诱导和维持避免麻醉并发症? |
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