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本帖最后由 darren009 于 2013-12-30 23:18 编辑
中医问诊单
（请求医者填写，若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下）
出生 年 月 日？ 1988.7
性别？ 男
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？ 现居广东东莞
体重（大概）？ 52kg
身高（大概）？ 165cm
近日感冒否？ 否
口干、口苦否？ 有口干，口苦时有时无，有时饭后有舌麻
有痰？多少？颜色？ 咽干，有痰，少许，咳不出
是否有呕吐或呕吐感？ 没有
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 畅通，无鼻炎
爱出汗否?出汗部位? 出汗较少
怕冷还是怕热? 怕冷
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 爱喝水，热饮
脸色如何？（自我感觉或他人感觉） 偏黄，容易起皮屑
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 怕冷应该偏低吧 ( 这个不确定）
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 没感觉到
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？ 手心不出汗，脚心有时出汗，冷汗
胸闷不闷？ 正常不闷 ，晚上睡觉向左侧睡，左胸有时闷。
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 无
背心有冷感还是爱出汗？ 有时感觉背部潮湿，有少许汗
胃口如何？ 正常，尚可
偏食情况。喜欢吃什么？ 土豆，西红柿，胡萝卜，青菜
肚子痛不痛、胀不胀？ 无，有时过饱有胀满感觉
用手按肚子是舒服还是不舒服？ 无不舒服
感觉肠胃松软还是有包块? 不知如何描述
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 软，黄，一日一次
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？
喝水多就量多，正常一天4,5次吧，清晨尿黄，2,3个小时一次的话也有点黄，喝水多则不黄，没有尿繁
尿是否有痛或不舒服感？ 没有
男：是否有早泄、阳痿？ 勃起不坚硬，易射。
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 腰站久轻微酸胀感，走路时间长，退也有酸胀沉重感
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 无
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 睡眠较好，少梦，白天有时困
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 脾气好，不爱冒火发脾气，偶尔有烦躁感
精神状态如何？精力如何？ 精神不充沛，易疲倦
血压是多少？ 血压正常（上次侧过，具体多少忘了）
每分钟脉搏跳动次数？ 75次/min
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 左手脉搏强，且浅容易感觉到跳动，右手脉搏弱，且深不容易感觉 ( 上次看医生说是 脉弦）
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 舌头淡红，舌前部中间有裂纹
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 薄白，
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？ 粗糙，湿润 （详见舌照）
（患者若能发舌头图片更利于诊断）
主要病情和症状，
右眼眼肌无力，右眼睑下垂，耷拉无力抬起，双眼有点干涩，特别是早上起床时干，右眼闭眼感觉也有点无力和左眼感觉不一样。
病情的发生原因及发病过程。
非先天下垂，翻看以前照片4,5年前的，发现有轻微的下垂，但以前没感觉也没注意，此次10月份加重，开始早上有2次起床感觉右眼睑水肿，过一会儿就消下去了，后来有眼睛发痒，发红，自我感觉右眼视力也有点下降，眼睑下垂加重，后来先后用了抗过敏，抗生素及人工泪液泪类的眼药水，发红，发痒的症状没了，眼睑下垂没有好转而且开始有时有无力感，到眼科做过眼底检查，医生说没有问题，肌电图也做过为正常。后面一直中药治疗一个多月，效果甚微。
注：有5,6年的**史，已戒半年左右，6月份有得过附睾炎，吃了一个多月的抗生素左氧氟沙星，11月份有复发过，吃了2个星期抗生素阿莫西林及头孢克肟，同时服用活血通络，消肿散结的中药 2~3周，现基本好转，但有时有隐痛感。
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下。
服用中医治眼睑下垂已差不多2个月，中间有断2周吃治附睾炎的中药。治眼睑下垂的药医生看的主要是补中益气汤加减 。上个星期服药如下：黄芪30,白术12,当归10,党参10,升麻6,柴胡6,陈皮6,甘草3,菊花10,砂仁3,绞股蓝6 单位：g
如有不明请说明，我补充，谢谢！！不带眼镜更明显。
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发表于 2013-12-30 23:15
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