预防卒中的关键----血压达标

紫**香

通过控制血压、调脂及降糖治疗，预防脑血管病的发生称之为卒中一级预防。卒中后降压治疗及控制危险因素，以减少再次发生卒中为卒中的二级预防。高血压作为卒中重要的危险因素参与心脑血管事件的发生，并影响患者生存。我国２９个省市自治区脑血管病流行病学调查表明，高血压是脑梗死的首要危险因素之一，其发病率是心肌梗死的５倍。因此、努力将血压控制到目标血压水平，对于卒中一、二级预防极为重要。

   
    降压治疗对卒中的一级预防

     降压治疗的最终目标是阻止血管病变的发生、发展，降低心脑血管事件的发生率和致死率。
     目前已完成的３项大型临床试验（ＨＯＰＥ、ＮＯＲＤＩＬ、ＬＩＦＥ）发现，与对照组比较，血管紧张素转换酶抑制剂 （ＡＣＥＩ）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）及钙拮抗剂，在降低血压的同时，还可以进一步降低卒中发生率（分别为３２％、２５％及２０％），体现出其明显的降压以外的靶器官保护作用，对一些高危老年高血压人群的保护作用更大。

    卒中后降压治疗可使患者获益

     卒中后致残率很高，反复发生卒中可加速卒中后患者死亡。因此，卒中后积极控制心血管危险因素对防止卒中再发生极为重要。通常人们认为，在急性缺血型卒中早期，除非血压很高?如＞１８０／１０５ ｍｍＨｇ?，应暂停使用降压药，直至病情稳定，否则过度降压会明显减少脑血流量。在病情稳定后应把血压控制在约１６０／１００ ｍｍＨｇ。ＡＣＥＩ和噻嗪类利尿剂合用可降低卒中复发率。对有卒中史的患者，降压治疗获益的临床试验证据是充分的。

     中国的卒中后降压治疗研究?ＰＡＴＳ?，为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，研究纳入５６６５例患者，平均年龄６０岁，均为有卒中或一过性缺血发作（ＴＩＡ）史的患者，随机采用利尿剂?吲达帕胺 ２．５ ｍｇ／天?降压治疗或安慰剂，终点指标为致死及非致死性卒中的发生率。此研究历经３年，研究结果显示，３年首发致死性及非致死性卒中的发生率，安慰剂组１２．３％，而吲达帕胺组９．４％，ＲＲ为０．７１（Ｐ＝０．０００９）。此试验提示：有卒中或ＴＩＡ史的患者，使用利尿剂吲达帕胺 ２．５ ｍｇ／ｄ可使血压下降，致命及非致命卒中的发生率减少２９％，在预防卒中再发的过程中取得很好的效果。

     ２００１年完成的国际多中心培哚普利防止复发性卒中研究（ＰＲＯＧＲＥＳＳ），也是一项卒中后降压治疗预防再卒中的试验。ＰＲＯＧＲＥＳＳ入选６１０５例有脑血管病史的患者?中国１５２０例?，随机用ＡＣＥＩ?培哚普利４ ｍｇ／天，其中部分加吲哒帕胺２．５ ｍｇ ?或安慰剂治疗，随访４年。结果显示，治疗组再卒中的危险降低２８％?Ｐ＜０．００１?。

     在对ＰＲＯＧＲＥＳＳ的分析中发现，卒中后单独使用培哚普利，可使血压下降５／３ ｍｍＨｇ，再卒中危险降低仅为５％，当联合应用后吲哒帕胺２．５ ｍｇ后，血压降低１２／５ ｍｍＨｇ，使再卒中的危险降低至４３％，从而提示卒中后血压降得低一些，预防再卒中的获益会更大。对此，美国高血压指南（ＪＮＣ－７）在高血压的强制性适应证中指出，ＡＣＥＩ及噻嗪类利尿剂可以用于再卒中的预防及治疗。

    有卒中史者的血压目标值

     按照美国高血压指南（ＪＮＣ－７），卒中后血压应当控制在１６０／１００ ｍｍＨｇ， 但ＰＲＯＧＲＥＳＳ显示，降压治疗对卒中后有或无高血压的脑血管病患者均有益。伴有高血压者，治疗组卒中危险减少３２％，无高血压（正常血压）的卒中患者，降压治疗也使卒中危险减少２７％。对既往有卒中或ＴＩＡ发作，且血压＜１４０／９０ ｍｍＨｇ的患者如不治疗（给予安慰剂），则４年内心脑血管事件的发生率大约为１７％。说明非高血压脑血管病患者适度降低血压水平，对卒中二级预防同样有益。

     对ＰＲＯＧＲＥＳＳ中的亚洲人群亚组分析还发现，卒中后血压达标治疗（＜ １４０／９０ ｍｍＨｇ），亚洲人群再缺血性卒中危险降低２４％，再出血性卒中危险下降５０％。因此，从ＰＲＯＧＲＥＳＳ的临床试验结果看出，卒中后降压治疗，以血压＜１４０／９０ ｍｍＨｇ为目标血压是安全的。但值得注意的是，在降压过程中如果临床上出现脑缺血的现象（头晕、哈欠、易困）则不能进一步降低血压，应当调整血压水平，降至病人能够耐受的状态。

     ２００３年公布的欧洲高血压指南指出，卒中或ＴＩＡ后应当进行降压治疗，如果患者能够耐受，无论基线血压水平如何都应该降压治疗。

    临床试验对卒中患者降压治疗的启示

     （１）脑血管病患者血压平均水平与卒中再发有关，长期血压控制不满意者卒中再发危险大。目前已完成的大型临床试验已证实，高血压伴卒中的患者通过积极地降压治疗，可有效地预防卒中再发。美国高血压指南（ＪＮＣ－７）已经明确了利尿剂及ＡＣＥＩ为主体的降压药物在预防卒中再发中的作用及地位。
     （２）卒中患者降压目前仍存在一些需要解决的问题，如这些病人血压应当降至何种程度？颈动脉狭窄者的血压目标值？长期血压增高患者，血压应降到何种程度恰当？
     （３）从回顾性荟萃分析中发现，卒中患者降压以保证一定的脑血流灌注为首要前提。无颈动脉狭窄的患者血压达标治疗（＜１４０／９０ ｍｍＨｇ）是安全的；一侧颈动脉狭窄≥７０％?收缩压应当控制在１３０～１５０ ｍｍＨｇ；双侧颈动脉狭窄≥７０％ ，收缩压应控制在１５０～１７０ ｍｍＨｇ?但这仅仅是临床荟萃的结果，还需要大规模临床试验证实。

     因此，现有的临床试验及临床实践已经证实，卒中后降压治疗是可以获益的，但需要考虑病人个体的具体情况，分析其是否存在再次率中的高危因素及相关疾病，以决定是否应当降压及降压的程度。


全科医生因其职业优势，在疾病的一、二级预防方面的作用是很关键的，尤其是在社区卫生服务站工作的全科医生，做好预防工作是防患于未然的重中之重。

[ Last edited by 我不是医生 on 2005-3-6 at 07:39 AM ]