肝十二指肠韧带*淋巴结核*误诊

b****8

登录/注册后可看大图

图1 CT平扫见病灶内多个钙化灶；图2肿块的病理组织学检查(HE×100)；图3 CT增强扫描静脉期表现

　　患者女，33岁。因右上腹隐痛伴后背部胀痛20余天入院。腹痛呈持续性隐痛，夜间明显，与进食、**无关，无纳差、乏力、消瘦、发热、咳嗽、咳痰、盗汗等症状。小便色黄。既往无高血压、糖尿病、冠心病、肝炎等病史。10年前患右侧颈部淋巴结结核，予手术切除，未行抗结核治疗。5年前再次出现左侧颈部淋巴结结核，抗结核治疗半年。

　　体检：巩膜轻度黄染，全身皮肤无出血点及皮疹，浅表淋巴结未及，右侧颈部可见一长约3 cm的手术瘢痕。心肺无异常。腹部平软，右上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝。肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。实验室检查：ALT 344 U／L，AST95U／L，碱性磷酸酶442 U／L，γ-GT 225 U／L，总胆红素40．7 μmol／L，直接胆红素18．6 μmol／L，间接胆红素22．1 μmol／L。尿胆红素++。肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9、CA125等均正常。

　　影像学检查：胸部正侧位片未见异常。腹部彩超示右上腹占位病变，脂肪肝，胆囊炎并胆汁淤积，肝内外胆管扩张。腹部CT示胰头部不规则囊实性肿块，最大截面3．0 cm×4．8cm，内见多发斑点状钙化灶(图1)，增强后实性部分轻度不均匀强化，十二指肠受压、壁增厚，主胰管未见扩张，肝内外胆管轻度扩张，胆囊张力大，脾脏见斑点状高密度，考虑胰腺实性假**状瘤。

　　给予异甘草酸镁、舒肝宁等保肝、褪黄治疗及奥美拉唑抑酸等治疗4 d，患者腹痛较前略有缓解，肝功能转为正常。尿胆红素转阴。转入肝胆外科拟行胰腺肿瘤切除术。术中见肿物位于肝十二指肠韧带，上至肝门下缘，并压迫下腔静脉，下至胰腺上缘、十二指肠上方，后方将门静脉、胆总管紧密包裹，压迫胆总管。术中取活检，病理检查为"肝十二指肠韧带肉芽肿性炎伴干酪样坏死，考虑结核"(图2)。

　　因肿物与门静脉、胆总管紧密包裹，遂未行肿物切除术。胆囊明显肿胀，充血，张力高，征求患者家属意见后行胆囊切除术。术后患者疼痛消失，给予系统抗结核治疗，现已治疗2个月，患者无腹痛及其他不适，仍继续随访。

　　讨论

　　肝十二指肠韧带淋巴结结核为腹内淋巴结结核的一种，可伴发于腹部其他器官、组织的结核，如胃肠道、腹膜、实质脏器，也可单独发生。本例误诊为胰腺头部肿瘤，其原因首先与本病发病率低、临床医师认识不足有关，也与患者症状、体征、影像学表现缺乏特异性有关。通过回顾性分析整个诊疗过程，确有许多值得商榷之处。疑点之一，本例患者给予保肝、褪黄等治疗4 d后胆红素即恢复正常，转氨酶也明显下降，与胰头肿瘤所致梗阻性黄疸不符。

　　疑点**，腹部影像学检查见胰腺头部不规则囊实性肿块，增强后实性部分轻度不均匀强化，内见多发斑点状钙化灶，而肿瘤标志物均正常，且患者一般状况良好，似乎也不支持胰腺肿瘤的诊断。结合患者反复出现颈部淋巴结结核，应想到腹腔淋巴结结核可能。疑点之三，患者术前若考虑行穿刺活检明确诊断，是否可免于手术呢?

　　肝十二指肠韧带淋巴结结核多发生在20~40岁的中青年患者，主要是通过淋巴道播散和邻近器官直接侵犯而起。据统计，约50％以上的病例从临床和影像学检查均无法证实其原发灶。腹部增强CT检查是诊断肝十二指肠韧带淋巴结结核的重要手段，多表现为肝门区、胰头周围多个肿大软组织密度结节影，可融合成花瓣状或多环状肿块，增强后结节内出现中心低密度的环状强化是其较为特征的表现。

　　本例患者增强CT静脉期呈多发小结节环形强化(图3)，符合肝十二指肠韧带淋巴结结核的表现。胰腺实性假**状瘤CT表现多为实性部分等密度或略高密度，囊性部分低密度，增强扫描实性部分动脉期轻度强化，静脉期明显强化，囊性坏死区不强化。因此，提供对本病的认知和增强CT表现的认识可避免误诊。

　　袁林等认为，以下几点对确立诊断有帮助：(1)已诊断为肺结核或全身其他部位结核的患者，若出现腹部症状体征时应疑及本病；(2)结核菌素试验阳性者；(3)B超和CT检查发现有淋巴结病变、脓肿形成，病灶部位及肠(胃)壁增厚、腹水等征象；(4)穿刺活检检查；(5)诊断性腹腔镜检查。肝十二指肠韧带淋巴结结核的治疗原则上以内科抗结核治疗为主，方案同肺结核的治疗，治疗效果较好，无合并症的患者可以治愈。部分有并发症的患者需在内科治疗的基础上行手术治疗，术后行抗结核治疗。