肝切除术后 及 早“二进宫”可规避围手术期死亡

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日前，第二军医大学东方肝胆外科医院杨田、李丽等在《世界外科杂志》上发表的研究表明， 及早行再次剖腹探查术（即“二进宫”），是降低肝切除术后活动性出血患者围手术期死亡率的关键。对于“二进宫”术后发生急性肝功能衰竭和（或）严重急性肾功能衰竭患者，应更加注重护理。（World J Surg. 2013，37:2394）

　　肝切除术后出血不仅是一种危及生命的情况，而且与围手术期死亡率相关，需行“二进宫” 手术。然而，在这种情况下的患者围手术期死亡的风险因素尚未被研究。

　　该项回顾性分析旨在研究肝切除术后出血患者行“二进宫” 后的围手术期死亡危险因素，为提高肝切除的手术安全性提供参考依据。研究者纳入于1997年至2011年在第二军医大学东方肝胆外科医院实施肝切除手术的29102例原发性肝癌患者。其中，258例发生术后腹腔内大出血并行“二进宫”手术止血，占总手术例数的0.9%。该258例患者中，有43例患者于“二进宫”术后16 h至40 d发生围手术期死亡，发生率为16.7%。围手术期死亡的最主要原因是术后急性肝功能衰竭，占总致死原因的80%。此外，从观察到腹腔内活动性出血直至行“二进宫”手术的中位时间间隔为6 h（0.5~34 h）。

　　单因素分析 该项研究纳入30多项与围手术期死亡可能相关的危险因素，包括患者本身因素，肝切除术前、术中的相关临床指标，以及“二进宫”术前、术中、术后的相关临床指标。

　　研究者根据观察到活动性出血直至行“二进宫”手术的中位时间，把所有病例分成早期“二进宫”组（<6 h）和晚期“二进宫”组（≥ 6 h），分别为128例和130例。研究者发现，早期“二进宫”组、晚期“二进宫”组患者的围手术期死亡发生率分别为8.6%和25%，两者间差异具有明显的统计学意义（P=0.001）。

　　多因素分析 经多因素回归分析后证实，导致肝切除术后出血行“二进宫”致围手术期死亡的***危险因素：1997-2004年实施的肝切除术（P=0.040），合并肝硬化（P=0.025），“二进宫” 术中因凝血功能障碍致无效止血（P=0.038），晚期“二进宫”手术（≥ 6 h，P=0.032），术后并发肝功能衰竭（P=0.001），术后并发需要透析的严重肾功能衰竭（P=0.024）。

　　研究者说

　　第二军医大学东方肝胆外科医院沈锋教授和李捷玮教授认为，尽管随着肝胆外科技术的发展和围手术期管理水平的提高，肝切除术后大出血的比例明显降低，进而围手术期死亡率也有所下降，但是肝切除术后大出血仍然是令肝胆外科医生最为担忧的严重并发症之一。当发生术后腹腔内出血时，是否需行“二进宫”、何时采取“二进宫”，这些问题需要外科医生迅速作出准确判断。

　　同行评议

　　该研究的审稿专家指出，肝切除术后出血是肝外科医生需面临的重要挑战之一，但由于发生率非常低，要探究行“二进宫”的围手术期死亡危险因素显得非常不易。无疑，这项研究也只有在每年平均实施4000 多例肝切除手术的全球最大的肝胆外科中心——第二军医大学东方肝胆外科医院才能进行。该研究展示了该医学中心丰富的肝脏手术经验，研究结论给肝外科同行以很好的借鉴和参考。

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