心室电风暴的发生机制及药物治疗进展

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心室电风暴的发生机制及药物治疗进展

[根据相关法规进行屏蔽]252医院 作者：曹雪滨　江明宏文章号：W088774

自1994年Kim等提出“电风暴”现象主要集中在植入ICD（埋藏式心脏复律除颤器，Implanable CardioverterDefibrillator，ICD）术后，以其自发、反复发生的室速或室颤及发作性晕厥为特征，电除颤和电复律及抗心律失常药物的应用能有效控制心室电风暴的发作和次数心室电风暴的复发，主要发生在术后数日，其发生率大约为20％，其机制可能是由于交感神经对外周效应器的作用特点具有持久的紧张性，使其作用发生后不是瞬间即逝，而是持续存在。近年来，对于心室电风暴的研究越来越多，并其发病机制复杂，发病突然、病情危重、死亡率高，置入ICD或进行射频消融术可改善预后，但尽早利用ß受体阻滞剂——艾司洛尔可能在治疗“心室电风暴”取得明显的临床疗效。

1.电风暴（Ventricularelectrical storm，VES）的定义

又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、植入型心律转复除颤器(ICD)电风暴。电风暴，是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。2004年已有人提出这个概念，2006年ACC/AHA/ESC，《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》首次提出对VES做出明确的定义：24h内自发≧2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常需电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。2009年EHRA/HRS《室性心律失常导管消融专家》专家共识:室性心动过速风暴是指24h自发的持续性室性心动过速》3次，需要紧急干预治疗。但不同的研究定义不同。

2.电风暴的病因与发生机制

电风暴可由多种病因引起，主要发生于器质性心脏病、非器质性心脏病及遗传性心律失常时。原因有心肌缺血，原发性心脏缺陷性电疾病、心肌病、外科手术（尤其是器官移植术后）、药物诱发(如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺)，ICD后最初3月内、其他（如近期心力衰竭恶化、低钾血症和低镁血症）。

2.1交感神经过度激活

在急性冠状动脉综合征发作，运动过程中，情绪波动，心力衰竭发作，围手术期等交感神经过度激活的情况下，过量儿茶酚胺释放，使大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引起各种心律失常，特别是恶性心律失常反复发作，以及频繁的电击治疗进一步加重了心肌缺血，导致中枢{BANNED}感兴奋，使电风暴反复持久，呈恶性循环，使电风暴加剧。

2.2希浦系统传导异常

有人通过临床观察和动物实验研究认为希浦系统传导异常参与了心室电风暴的形成，起源于希浦系统的异位激动不仅能触发和驱动室性心动过速/心室颤动，而且由于其逆向传导阻滞，阻止了窦性激动下传，促使室性心动过速/心室颤动反复发作，H波分裂、HV间期大于170ms等均为发生心室电风暴的电生理基础。故应尽早识别希浦传导异常参与的心室电风暴。

2.3 b受体的反应性增高

b受体介导的儿茶酚胺效应在正常生理状态下虽然并不重要，但在心力衰竭和心肌梗死的发作过程中起着不可忽视的作用，可导致恶性心律失常。肾上腺素可能通过b受体激活，使心肌复极离散度增加，触发室性心律。

2.4其它因素引起的心肌电活动异常

在非器质性心脏病中，血钾、镁过低(或过高)和重度酸中毒时，可使心肌细胞发生紊乱而诱发心室扑动、心室颤动而***风暴。创伤、不适当运动、恐惧或焦虑等心理异常也可引起电风暴。某些药物如洋地黄、ß受体激动剂、抗心律失常药物等对心肌均由有毒性，可致恶性心律失常而发生电风暴。

3.电风暴的临床表现

患者常突然起病，病情凶险、急剧恶化，突出表现已下症状：

3.1相关基础疾病相应的表现

①缺血性胸痛；②心功能不全；③电解质紊乱、颅脑损伤等相应症状；④无器质性心脏病基础病者，多有焦虑等；⑤器质性心脏病者有相应的基础疾病的体征，如心脏增大、心脏杂音、心律失常等。

3.2电风暴发作期临床表现

常有不同程度的急剧发作性晕厥，伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压下降（早期可升高）、呼吸加快，心律加速、意识障碍等，心电监测或动态心电图记录到发作过程中的室性心动过速/心室颤动。

3.3心电活动紊乱

室性心动过速和室颤反复发作，需要多次电复律或电除颤治疗，反复发作的时间间隔可能逐渐缩短，室颤发作前有窦性心律升高的趋势，治疗室速的常规的有效药物，如胺碘酮、普卡胺、利多卡因等变得疗效不佳或无效，甚至电复律效果也不佳。

4.电风暴心电图特征

4.1预警性心电图表现:交感风暴心电图主要表现为室速/室颤，但在室速/室颤发作前常有交感神经激活，伴有相应的一些预警性心电图表现：①窦性心律增快；②室性早搏；③缺血性J波或异常J波，J波呈慢频率依赖性；④缺血性ST-T改变，ST段显著抬高或下移；⑤T波电交替；⑥Niagara瀑布样T波，伴ST段改变；⑦U波异常增高或深倒。

4.2室速/室颤的特点：①室速/室颤反复发作，呈连续性，需及时药物干预和多次电复律；②原发病的显露更加明显，如可出现QTc间期更长（或更短），Burgada波、Epsilon波或Osbom波更显著，反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势；③室速起始搏动的形态与室性早搏相似，并且呈单形、多形或多源性室性早搏，可单发、连发、频发，当偶联间期逐渐缩短时，可出现“R-on-T”致室性心动过速/心室颤动；⑤室速频率极快，一般在250-350次/分，心室节律不规则；⑥发作时特点24h内出现》2次室性心动过速或心室颤动；室性心律失常大多是室性心动过速，部分为心室颤动或混合形式，少部分为尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，电转复效果不佳，或转复后不能维持窦性心律，室速/室颤仍反复发作，静脉应用ß受体阻滞剂可有效终止其发作。

5.电风暴的常见临床类型

5.1 ICD术后电风暴：是指24h内发生≥3次需ATP/shock终止的，需要紧急干预的室性心动过速或心室颤动事件。也包括ICD监测到>30秒但未接受ATP/Shock治疗的室性心律失常。有些学者则认为成簇心律失常（Clusterarrhythmia），这一概念更合适ICD患者，其定义为两周内出现3次或3次以上的由VT/VF触发的ICD治疗，其机制可能与ICD放电后的心肌损伤，ICD放电的致痛性和交感神经激活有关，ICD治疗后反复发作的电风暴究竟是基础心脏疾病患（心衰、心肌缺血）等所致，还是ICD治疗后致心律失常作用，目前尚无明确的鉴别标准，有学者认为，ICD反复放电产生的不利影响，至少部分参与了电风暴的发生。多发生于二级预防的患者，既往有猝死史（SCD）是严重的室性心律失常的常见原因，心梗或急性心肌缺血，心力衰竭均为室性心律失常的高危人群，随着左室功能的减退和心脏猝死的危险性增加，LVEF(左室射血分数)的下降是发生恶性心律失常，产生ICD电风暴的危险因素。

5.2急性心肌梗死后电风暴：是指心肌梗死后通常需要电复律中止的室颤或血流动力学不稳定室速反复发作，多见于前降支或及右冠状动脉近端闭塞后，多伴心功能不全或低EF值，室速/室颤发作加重心功能不全可导致恶性循环。可发生于急性冠脉综合征（急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死及不稳定性心绞痛）。

5.3再灌注治疗后电风暴：急性心肌梗死再灌注后治疗后，可以导致心肌的再灌注损伤。此时可能处于高交感状态，交感过度激活，引起广泛而有害的离子通道作用，出现恶性心律失常，再灌注治疗后患者可能出现血流动力学不稳定，也可导致反复持久且不易平息的电风暴。梗死交感电风暴的发生与介入治疗前后冠状动脉TIMI血流，梗死部位（下壁）、Killip分级、基础心律≧70次以及基础收缩压和体重等相关，处理该类患者时，应该密切关注血钾、血镁浓度以及酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。

5.4电解质紊乱伴低钾血症所致交感风暴：

严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌细胞处于电病理状态（如自律性增高、VF阈值降低），可使心肌细胞发生电紊乱而诱发心室扑动、心室颤动而***风暴。

6.电风暴的药物治疗进展

交感风暴时形成反复且顽固的致命性室速或室颤，处理交感风暴必须结合电除颤、药物、射频等多种方法，同时积极治疗原发病并努力寻找和纠正其诱发因素。而在此，本文着重描述超短效b受体阻滞剂——艾司洛尔在心室交感风暴的临床应用。

6.1 b受体阻滞剂的发现及电风暴的发展：1988年，诺贝尔生物奖给了Jame W Black 教授，表彰他在1962年发明了第一个b受体阻滞剂pronethalol。评奖委员会对他的贡献给予了极高的评价：“自2000年前发现洋地黄以来，b受体阻滞剂是药物防止心脏疾病最伟大的突破”。1997年Travemier 等报道1例植入ICD患者，反复发作室颤76次，电击无效，而经静脉注射美托洛尔成功终止室速/室颤的发作。此后大量报道，及时给予大剂量b受体阻滞剂阻断交感神经活性可有效控制VES的发作。循证医学资料表明，唯一能够降低猝死的药物是β受体阻滞剂，交感神经高度兴奋或交感风暴时，轻度交感**即可诱发反复室速、室颤发作，使其他抗心律失常药物完全失效，室速、室颤反复发作，难以控制，电转复可连续进行数十次，甚至无休止的心脏复苏和电转复。反复的体外电复律，快速性室性心律失常引起严重脑缺血，进一步导致中枢{BANNED}感兴奋，使交感神经的激活呈恶性循环。而ß受体阻滞剂能逆转心室电风暴时多种离子通道的异常，抑制Na+、Ca2+ 内流增加及K+ 外流增加，能作用于交感神经中枢，抑制交感神经过度激活，降低心律，使室颤阈值升高60-80％，并使心肌缺血保持电的稳定性。2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》及大量临床资料证明，治疗VES唯一有效的方法是应用静脉b受体阻滞剂。b受体阻滞剂抗心室颤动作用的关键是阻断了中枢的b受体，产生中枢介导性保护保护作用能降低交感神经的张力，降低血浆中去甲肾上腺素的水平，增加心脏迷走神经的兴奋性。

有关研究表明：对于交感风暴的治疗应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物效果明显不及b受体阻滞剂。其主要原因：交感风暴的发生与急性心肌缺血、再灌注损伤、梗死后交感神经重构、交感过度激活、b受体反应性增高、梗死区域希氏-浦肯野系统的传导异常及自律性异位电冲动等因素密切相关。交感神经节前神经元位于脊髓胸段第1-5节中间外侧柱，节后纤维位于脊髓胸段在心脏附近形成心脏神经丛，支配心脏的各部分包括：窦房结、房室交界、房室束、心房肌、心室肌。其节后神经元为肾上腺素能神经元，其末梢释放的递质为去甲肾上腺素，它与心肌细胞膜上b1受体结合，激活腺苷酸环化酶，促进ATP转化为cAMP，使细胞内cAMP第二信使使系统离子通道蛋白磷酸化，使细胞膜上的电压依赖性钙离子通道激活、内向电流If增强，同时对电压依赖性钾离子通道也起一定的作用。上述引发的生物学效应有：心律增快、不应缩短、房室交界处传导加速、引发触发和后触及，致使折返性心律失常容易发生，并且使室颤阈值减低。因此，在这种状态下，b受体拮抗剂（艾司洛尔、倍他乐克）有特殊的抗心律失常作用。其中艾司洛尔起效快、作用维持时间短，在治疗剂量下无明显内在拟交感活性，与ß肾上腺素能受体结合后，发挥竞争性拮抗作用进而产生广泛的离子通道作用，能够稳定膜电位、降低心律、逆转交感神经的激活和过度性兴奋、缓解或初步逆转强势交感风暴，使室速、室颤不能控制的反复发作的情况得以初步控制。此外，ß受体阻滞剂还能抑制b肾上腺能通路介导的心肌细胞凋亡、抑制血小板聚集、减少对粥样硬化斑块的机械应激，防止斑块破裂的作用。循证医学研究证明:b受体拮抗剂能够减少心律失常的病死率和发生率，并且对心肌缺血具有保护作用，也是唯一被能证明能降低猝死的药物。 6.2艾司洛尔在治疗电风暴的作用艾司洛尔作为一种超短效b受体阻滞剂，主要在心脏通过竞争儿茶酚胺结合位点而抑制b1受体，其化学名为4-{3-[(1-甲基乙基)氨基]丙氧基}苯丙酸甲酯盐酸盐，与美托洛尔的结构极为相似，起效时间﹤5min，达峰时间10min，清除半衰期9min，作用维持10min后迅速降低，20-30min作用消失，停药后24h﹥88％药物以无活性的酸性代谢产物由尿中排出，艾司洛尔属超短效β1受体阻滞药，并有明显的心肌保护作用，静脉注射后即刻产生β受体阻滞作用，5分钟后达最大效应，单次注射持续时间可为30分钟。若以50-300ug/(kg*min）的速度持续给药，约30分钟可达稳态，应用负荷量后时间可缩短。分析其原因，考虑主要是由于艾司洛尔对于心脏β肾上腺受体的阻滞作用较强，能够有效控制其膜稳定性，起到抗心律失常的效果。

大规模多中心研究发现美托洛尔、比索洛尔治疗慢性心功能不全效果好。尽早应用β受体阻断剂治疗急性心肌梗死研究的荟萃分析显示，早期应用美托洛尔明显降低再梗死和梗死后心绞痛的发病率，有人报告在16例急性心肌梗死并左心室功能不全的患者应用艾司洛尔，未发现心功能不全症状加重和左室充盈压明显变化。2005年欧洲心脏病学会建议艾司洛尔可用于急性心功能不全心动过速的治疗.2006年ACC／AHA／ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”及大量临床资料证明，治疗VES唯一有效的方法是应用静脉β受体阻滞剂。2010年我国颁布的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》中建议：对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心力衰竭（主要表现为胸痛、胸闷等症状，心电图有动态的缺血性ST-T改变），如果患者血压偏高、心律增快，可在积极控制心力衰竭的基础上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂，有利于减慢心律和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能国内已有诸多报道艾司洛尔成功治疗交感风暴伴心力衰竭，改善心肌供血，并不引起血流动力学改变，本作者已有报道，应用艾司洛尔时需注意观察患者心律，心律减低是该药发挥作用的指征，如果用后心律无变化，提示剂量不足，一旦出现心律过慢或血压显著下降，即刻调整剂量或停药，由于该药半衰期短，药效或很快消失,在电风暴发作时，及早控制其发作是问题的关键所在，不必过多考虑其对心律及血压的影响.总而言之，通过国内外研究，结合本人报道[22]及平时临床应用经验，艾司洛尔能作为心室电风暴的首选药物，对抑制心室电风暴的反复发作有良好的预防作用，充分肯定了艾司洛尔作为超短效的静脉β-受体阻滞剂，在交感风暴治疗中具有特殊意义,即当胺碘酮、利多卡因、冬眠等均不能奏效时，能作为床边的急救用药。

郭继鸿指出，努力提高我国艾司洛尔的临床应用水平，凭借艾司洛尔有着良好的药代学和药效学特征，其起效快，作用迅速，还具有明显的心脏保护作用，这些优势使其临床应用谱广、疗效显著，尤其适用于各种心血管病的急症。目前，尚有相当比例的医师对该药机制了解不深，顾虑药物对心脏及传导有抑制作用。但充分的临床资料证明，只要掌握适应症，规范化用药，加强用药时的血压与心律的监测，艾司洛尔是一个十分有效的药物，及时正确用于急重症患者时，能取得“药到病除”的显著效果。失综上所述，电风暴是临床非常严重的一种症候群，其发病机制及进展越来越多，其往往伴随着高死亡率，需要积极的干预和治疗，特别是药物治疗艾司洛尔的应用，将起着越来越重要的作用，值得更进一步的探讨和应用，但其适应证和禁忌证掌握须因人而异，谨慎对待，尤其是对于发作时血压较低、心律较慢的患者，更应注意权衡利弊，谨慎使用。

踏**痕

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f****n

感谢老师精彩讲解已经收藏谢谢
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高***3

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