心绞痛的首选药物有哪些？

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心绞痛是冠心病群中的一种。是指心肌氧的消耗与氧{MOD}之间暂时不平衡所引起的发作性胸痛综合征。心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂缺血所出现的临床症状。可分为慢性稳定性心绞痛及不稳定型心绞痛两类。
   慢性稳定性心绞痛：由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、直径减少大于50%~75%以上时，体力或精神应激可诱发心肌缺血，引起心绞痛，临床上心绞痛发作的诱因、频度、性质、程度、缓解方式等在数周内无显著变化。其治疗应包括改善预后的药物（如阿司匹林、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药）和缓解心肌缺血药。β受体阻断剂对稳定型心绞痛患者可减少发作、增加运动耐量，无禁忌症着应首选β受体阻断剂，常用药物有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、阿罗洛尔等。急性发作时给予硝酸甘油（一次0.3~0.6mg）或硝酸异山梨酯（一次5mg）舌下含化。缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。β受体阻断剂常与硝酸酯类合用，可增强疗效。心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞剂。还可解除冠状动脉痉挛，对变异型心绞痛应作为首选药，常用药物为二氢吡啶类钙通道阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如维拉帕米、地尔硫卓等。
   不稳定性心绞痛主要由于冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂或斑块内出血、表面血小板聚集，血栓形成或诱发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血。其心绞痛发作不一定与劳累有关，可在休息时或睡眠中发作，心绞痛程度重、持续时间较长、硝酸酯类药物缓解作用较弱。重者可出现明显心电图缺血性ST-T变化。此类心绞痛在临床上已列入“急性冠状动脉综合征”范畴。急性发作时除给予休息、吸氧、硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服外，常采用静脉滴注，以硝酸甘油10ug/min开始，每3~5min可增加5~10ug/min，直至症状缓解，并可维持静滴，但持续时间一般不超过48h，以免出现对硝酸酯的耐药。对无低血压或禁忌症者，应及早应用肾上腺素β受体阻断剂。对症状缓解不理想者可加用钙通道阻滞剂。在心绞痛发作时伴有ST段太高的患者，钙通道阻滞剂应为首选药，应避免单独使用β受体阻断剂。抗凝及抗血小板聚集治疗极为重要，抗凝治疗首选低分子肝素或肝素。抗血小板药可选用阿司匹林与氯吡格雷，并尽早开始羟甲戊二酰辅酶A还原抑制剂（他汀类药物）治疗。
   阿司匹林本身虽无抗心绞痛作用，但可缓解不稳定型心绞痛的发展，并已为大多数研究所证实。一日40~325mg可以有效预防心绞痛、暂时性脑缺血发作、心肌梗死、动脉漏或血栓形成。
   血脂过高和血液流变学改变也易诱发心绞痛，因此，亦可口服降血脂药和改善心肌代谢药，如口服维生素C，一次200mg。一日三次；或口服肌苷片，一次0.25mg，一日两次。
   传统医学认为，心绞痛是因气滞血瘀而致，中成药中多有活血化瘀作用，如苏冰滴丸、冠心苏合胶囊、愈风宁心片、复方丹参滴丸、元胡止疼颗粒、地奥心血康、速效救心丸、养血安神丸（片）、脑乐静口服液。品种众多，因个人而异。对于药物治疗效果不佳，心绞痛发作时伴有严重心律失常、心功能不全、血流动力学障碍者，应及早采用介入治疗（PCI）或外科手术治疗（CABG）。

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稳定型劳累型心绞痛的主要特点是心绞痛发作的频度、诱因、疼痛的性质和部位以及持续的时间(3～5分钟)基本一样，在1～3个月内无改变。初发型是指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，初发后不到一个月，故病人相当紧张，少数病人可能发展为恶化型心绞痛，甚至心肌梗塞。恶化型亦称进行型，是指原有稳定型的病人，在3个月内疼痛的频度、程度、诱因经常变动，并进行性恶化，疼痛加剧，时间延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后也不能立即完全消除，表明冠状动脉病变有所发展，可能发展为心肌梗塞。

各型不稳定心绞痛的临床特点：
　　①初发劳力性心绞痛：指劳力性心绞痛发生于1个月以内者，可在轻微用力时，或休息时，或在夜间及清晨发作。患者年龄较轻，男性居多。本型冠状动脉病变较轻，以单支病变多见，累及前降支最多(43%)，3支病变及左主干病变较少(分别23%，5%)，但进展较快，缺乏足够时间形成侧支循环，故一旦发生UA病理变化，1年内发生AMI或猝死的可能性较大。临床症状与一般稳定型劳力性心绞痛类似，发作前常有心律加快，血压升高等心肌耗氧量增加的征象，随即引起发作，临床常易误诊为稳定型劳力性心绞痛，鉴别要点是详细询问心绞痛开始发作的时间至关重要。本型心绞痛如得不到及时正确的处理，最终可发生AMI及猝死。
　　②恶化劳力性心绞痛：既往有稳定型劳力性心绞痛病史，近1个月有运动耐量下降，常在轻微用力时，或在休息时发作。表现为在同样条件下及同等程度劳力时，所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。并且硝酸甘油用量增多，疗效下降。偶尔在休息时发作。本型心绞痛应注意与心肌梗死鉴别。
　　③卧位性心绞痛：患者在长期劳力性心绞痛发作基础上，晚期在平卧位时发生的重症心绞痛。卧位性心绞痛属重症劳力性心绞痛，患者易发生心肌梗死。
　　目前认为其发病机制与下述因素有关：第一冠状动脉多支病变伴重度狭窄，导致冠状循环储备功能显著下降，是卧位性心绞痛主要病理基础。第二由于存在不同程度左心舒张功能障碍，加之平卧位后静脉回心血量增多，心脏做功增强，故平卧位后使心肌耗氧量明显增加导致心肌缺血。
　　卧位性心绞痛的临床特点：
　　A.有较长时间SA病史，患者多在夜间平卧时发作，白天餐后平卧或午休时亦可发作，严重时白天及夜间均不能平卧，发作时患者必须立即坐起或站立，甚至下床走动，以期减少胸痛。胸痛较SA剧烈，持续时间长。
　　B.心电图(ECG)：发作时示ST段明显压低。
　　C.血流动力学监测：通过Seangana漂浮气囊导管连续监测心绞痛发作前后的血流动力学指标，可分为以下3种类型：
　　a.心功能正常：心绞痛发作与左心功能关系不大，在平卧后至心绞痛发作前其心律、血压乘积和心搏量增加，提示心绞痛发作主要由于耗氧量的增加，超过了固定性狭窄的冠状动脉贮备能力所致。
　　b.左室舒张功能障碍：心绞痛发作前已有不同程度肺动脉舒张压(PADP)增高，而左室射血分数(LVEF)正常，提示心绞痛发作除有心肌耗氧量增加外，并有左室舒张功能障碍，后者可进一步增加心肌耗氧量。
　　c.左心功能不全：心绞痛发作前肺动脉收缩压(PASP)及肺动脉舒张压(PADP)已明显增加。患者平卧后心律、血压突然进一步增加，使心肌耗氧量增加而导致心绞痛，但心搏量无增加;由于心肌收缩力减退不能代偿平卧后静脉回心血量的增加，导致心腔逐渐扩大，从而发生左心功能不全。心脏B超及核素检查示左心功能及LVEF明显降低。
　　D.冠脉造影(CAG)：往往示多支严重闭塞性病变，且绝大多数系重度冠状动脉狭窄，其中左冠状动脉主干病变或3支病变者占多数，左室造影示LVEF明显降低。
　　④梗死后(早期)心绞痛：指AMI起病时引起的胸痛消失后，在急性期(发病后1天～4周)又重新出现的心绞痛，多数发作在休息时，也可在轻微用力时，可伴有或不伴有新的梗死性心电图改变及血清酶升高。梗死后心绞痛80%发生在AMI发病后10天内，CAG多为多支病变，临床常易发生心肌梗死区扩展。心肌梗死后心绞痛具有下列病理特征：
　　A.梗死相关血管严重残余狭窄：通过溶栓治疗或血栓自发性溶解而使梗死相关血管部分再通，但冠状动脉存在严重残余狭窄，致再灌注部位心肌常因供血不足而发生心绞痛。此型多见于非Q波心肌梗死，ECG示缺血性(ST段水平压低、T波倒置)导联与原心肌梗死图形导联相同，提示为梗死周围缺血。
　　B.非梗死相关血管严重残余狭窄：除梗死相关血管发生闭塞性病变外，尚有另1～2支冠状动脉主支存在严重狭窄，使其远离梗死部位的心肌发生缺血，可因非梗死相关冠状动脉痉挛、血小板聚集或心肌耗氧量增多而诱发心绞痛，亦可由于原梗死相关血管建立的侧支循环突然中断所引起。此型多见于Q波心肌梗死，ECG示心肌缺血导联与梗死导联不同，提示为远离梗死部的缺血。
　　⑤急性冠状动脉功能不全(中间综合征)：也称休息心绞痛，中间症候群，心肌梗死前状态，濒临梗死等。既往多有劳力心绞痛，近期加重。胸痛症状可与急性心肌梗死相似，即在休息状态下，无明显诱因发作心绞痛。此种心绞痛较严重，持续时间较长，可超过半小时，常伴大汗。血压可下降，硝酸甘油疗效差，应与急性心梗鉴别。
　　⑥餐后综合征：多在餐后休息状态下发生心绞痛，大多发生在餐后20～30min时。其作用机理尚不明确，作者认为可能为饭后胃的充盈，反射地引起冠脉痉挛而导致心绞痛的发作。有人提出饭后有心律加快，血压升高，心排血量增加，故饭后的心肌耗氧量增加，为心绞痛的诱发因素。但仔细观察，心绞痛发作多在饭后25min时，此时心律、血压已降至餐前水平，故难以用心肌耗氧量增加解释。Figueras等对餐后心绞痛作连续血流动力学及心电图观察，发现心绞痛发作前先有肺小动脉嵌入压上升和心肌缺血改变，然后心绞痛发作，在此前并无心律-血压双乘积的增加，故认为心肌耗氧量增加不是主要原因。此外进食高脂食物发生饭后心绞痛者，其发作时间在饭后3～5min，因此时三酰甘油上升，血黏度增加，冠脉血流下降(高脂血症可使冠脉血流减少20%)而引起心绞痛发作。
　　⑦变异型心绞痛。
　　⑧X综合征。
　　⑨混合心绞痛：混合型心绞痛的病理基础有两个：第一，单支或多支冠状动脉在临界性固定狭窄基础上，由于心肌耗氧量增加诱发心绞痛。第二，冠状动脉痉挛引起心肌供血突然减少诱发心绞痛。本型心绞痛可由上述因素单独或二者同时存在而引起。
　　A.临床类型：
　　a.劳力型心绞痛伴自发型心绞痛：包括恶化劳力型心绞痛。b.劳力型心绞痛伴变异型心绞痛。
　　B.临床特点：a.白天以劳力型心绞痛为主，夜间呈自发型心绞痛发作。b.清晨活动(如穿衣、洗漱、大小便及散步等)后诱发的心绞痛，多数为混合型心绞痛。c.凡因情绪、受寒等因素诱发劳力型心绞痛，可因兴奋交感神经，使心肌耗氧量增高，同伴有冠状动脉收缩致供氧量减少。d.劳力型心绞痛在饱餐后诱发心绞痛，是由于胃肠道血流量增加，迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉血流反射性减少所致。

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心绞痛的九种诱因：
　  劳累：劳累常可诱发心绞痛发作，患者常在剧烈劳动、运动、急走、爬山、上楼、骑车等活动中发作。其发作的原理常由于活动后心律加快，心肌耗氧量增加，由于冠状动脉供血不足而引发，一般在休息片刻后即可缓解。若不缓解，可含服硝酸甘油类药物。
    过饱：有一些冠心病患者会在饮食过饱后绞痛发作，这是因为进食后，血液向胃肠，而心肌血液{MOD}相对不足，同时血脂暂时升高，有碍心肌的氧气{MOD}，尤其是进食太饱要注意饭不要过饱，并稍微休息再作其活动为好。
    情绪激动：冠心病人大多会在情绪波动激动时发生心绞痛，尤其是过度发怒及过度忧伤时，更易诱发或加重病情。对于冠心病人来讲，一定要记住这条道理：生命诚可贵，一切皆化小（非原则性问题），凡事操心过度，杞人忧天，则会使药物难起效果，病情反复。
    饮酒：虽然有资料显示，少量饮酒尤其是葡萄酒，可以改善冠状脉的血液{MOD}状态，但这个量是比较难以把握的。因为每个人的酒量不同。不仅如此，饮用一定量的白酒之后，外周血管扩张，血压下降，心律加快，从而使心脏供血不足，心肌供氧不足，诱发或加重心绞痛。因此，奉劝冠心病人，还是戒酒为妙。
    前列腺疾病：有一些老年冠心病人，尤其是伴有前列腺肥大者，因排尿不通畅而用力排尿，使精神紧张，可反射性地引起冠状动脉痉挛，心肌供血不足，从而发生心绞痛。此种病人，宜及早到泌尿外科治疗前列腺疾病。
    便秘：冠心病同时伴有习惯性便秘者，常因大便秘结而用力排便，造成腹压升高，心跳加速，心肌耗氧量增加，从而诱发心绞痛。对此，病人应注意补充水分，多吃含纤维素和滑肠的食物，如香蕉、红薯等，必要时服用缓泻药，以保持大便通畅，减少心绞痛的发作。
    性生活：性生活**时，心律可增加到每分钟120次以上，血压也会升高30-40毫米汞柱，呼吸也加快许多，由此可诱发心绞痛。因此，冠心病人进行性生活时要注意，不要过分激动，心绞痛频频发作时应停止房事，有过因性生活而诱发心绞痛者，可于性生活前半小时服用长效硝酸甘油制剂。在性生活中，发生胸闷、气短、则要马上停止性生活。
    睡眠：少数冠心病病人是在睡眠中发作。究其原因，是夜间交感神经兴奋减弱，而迷走神经兴奋，性增强，心律减慢，心肌供血量不足或静脉回心血量增加，导致心肌耗氧量增加，从而诱发心绞痛。病人常在睡梦中惊醒，感到心前区疼痛，被迫坐起或下床走动反而舒服，可使疼痛缓解。这类病人，将床头垫高25厘米可减少发作。
    寒冷：寒冷季节也是冠心病人心绞痛发作频繁的时候。冬天室内外温差过大，从暖室走到户外，突然遇到冷空气，周围血管收缩，心律加快，使心肌耗氧增加而诱发心绞痛。因此，冠心病患者在冬天应注意保暖，尽量不要到寒风中行走。