如何选择降压药物

s***子

选择降压药最重要的依据是看该药经随机比较，是否证明有防止心血管并发症的作用。
    　　1　利尿药
    　　小剂量利尿药可减少脑血管意外和缺血性心脏病的发生率。为减轻副作用，WHO/ISH(1999)推荐使用小剂量利尿药(氢**≤12.5～25mg/日)，尤其适用于老年收缩期高血压。对心功能不全者，可将利尿药和ACE抑制剂一起做为早期治疗药。利尿药还可抑制老年收缩期高血压心功能不全的发生，对具有心肌梗死史者疗效更为显著。小剂量利尿药对具有糖尿病并发症者，还有预防发生缺血性心脏病的作用。
    　　2　β受体阻断药
    　　β受体阻断药即便宜又安全。单独及联合用药均有效。通过大规模的临床试验说明β受体阻断药具有予防心肌梗死复发的作用。对冠心病患者，可改善运动耐量，减少冠心病发作次数，改善长期预后，预防猝死。WHO/ISH(1999)将β受体阻断药做为治疗冠心病心梗后，快速性心律失常的最佳治疗药物。常用量的β阻断药可使心功能不全者病情恶化，对于心衰者是禁忌症，但WHO/ISH(1999)认为小剂量的β阻断药对缺血性心功能不全可能是较适合的。关于糖尿病患者，［NHBPEP working Group］(1994)和JNCⅥ(1997)均不推荐将β阻断药做为早期治疗药。WHO/ISH(1999)将β受体阻断药列为绝对禁忌。
    　　3　ACE抑制药
    　　ACE抑制药被认为是安全有效的降压药物，CAPPP的大规模临床试验表明，ACE抑制药和其他治疗药(如β阻断药和利尿药)之间无显著差异。
    　　关于ACE抑制药对心功能不全(含心肌梗死后的症例)的有效性，WHO/ISH(1999)认为心功能不全、左心室机能障碍，心肌梗死后是ACE抑制药的绝对适应症。ACE抑制药对合并糖尿病的高血压病人，使予后显著改善的报道也较多。因ACE抑制药可降低肾机能恶化、死亡、透析及肾移植的危险性，故对于糖尿病肾病也推荐应用。
    　　4　钙拮抗药
    　　因作用持久的钙拮抗药没有短效钙拮抗剂急剧、强烈的降压，使血压波动较大(如硝苯吡啶)的缺点，故可推荐应用。作用持久的钙拮抗剂，可减少心血管意外，降低死亡率，故认为老年收缩期高血压是其绝对适应症；因其同时具有抗心绞痛作用，对伴有心绞痛的高血压病人也较适用。对糖尿病和高血压合并症来说，钙拮抗药的心肌保护效果不如ACE抑制药。但在高血压的初期治疗阶段对于改善予后，钙拮抗剂仍有应用价值。
    　　5　α受体阻断药
    　　一般认为，长效α受体阻断药，药效一般温和而持久，可减轻心血管系统的危险因素，但关于α受体阻断药尚未见可使心血管疾病并发症减少的流行病学研究报道。α受体阻断尚未见药因对高血压伴有前列腺素肥大者，在降压的同时，可改善排尿困难，故WHO/ISH将其列为绝对适应症。此外，α受体阻断药对改善血脂异常、改善糖耐量均有应用价值。因α阻断药易引起**性低血压，故在测定坐位血压的同时，亦应测定直立位血压，以便及时发现和处置这一合并症。
    　　6　血管紧张素AⅡ受体(AⅡ)拮抗药
    　　目前的AⅡ拮抗药，一般说来，对代谢多无不良影响，不会引起咳嗽，副作用发生率低，比较安全，多于早期治疗阶段使用。对老年心功能不全者，AⅡ受体拮抗药还可显著提高生存率，延长患者寿命。

s***子

降压药联合应用方案

耐受性联合治疗可减少不良反应，能改善长期治疗的依从性。每类降压药物中包括多种药，因此联合治疗的组合成份有多种选择。两种药组合可降低心血管事件的发生率（利尿剂，CCB，ACEI，ARB和β受体阻滞剂）。
肾素－血管紧张素系统（RAS）阻滞剂+利尿剂
ACEI或ARB与利尿剂联合，可增加额外降压作用。利尿剂使用初期可降低细胞内容量和激活RAS，导致血管收缩及水钠潴留，加用ACEI或ARB可减少以上不良反应。
RAS 阻滞剂联合CCB有充分的叠加降压作用，减少二氢吡啶类CCB引起心律增快和下肢水肿。ACCOMPLISH试验证明初始小剂量ACEI + CCB固定复方剂治疗高危高血压患者可减少心血管危险20％。ARB与CCB联合也是合适的。我国高血压综合防止研究（CHIEF）阶段资料分析表 明，CCB + ARB 是很好的组合，可提高降压疗效，减少下肢水肿等不良反应。
肾素抑制剂+ARB
肾素抑制剂 + ARB有叠加降压作用，依从性好。
CCB+利尿剂
CCB + 利尿剂有叠加降压作用。CCB与利尿剂作用机制不同，可增加肾脏钠分泌。我国FEVER研究表明CCB + 利尿剂与单独使用利尿剂相比，明显降低高血压患者心脑血管事件，说明CCB + 利尿剂组合有一定试验证据。
β受体阻滞剂+利尿剂
虽然β受体阻滞剂降低心血管事件作用稍逊于其他降压药（ACEI、利尿剂、ARB或CCB），但β受体阻滞剂可减少利尿剂对RAS的激活，二者联合是可接受的。
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
噻嗪类利尿剂可造成钾丢失，与保钾利尿剂合用，有利于维持钾平衡，其组合方案包括螺内酯 + HCTZ，阿米洛利 + HCTZ等。
CCB +β受体阻滞剂
CCB与β受体阻滞剂合用使降压作用更加明显。β受体阻滞剂可抵消二氢吡啶类钙拮抗剂增加心律的不良反应。
不太理想的联合
ACEI+ARB
虽然ACEI+ARB对减少蛋白尿及治疗心力衰竭患者有一定效果，但对于某些心血管病高危患者而言则未能降低心血管事件的发生率，且增加了肾损害等不良反应。
β受体阻滞剂+中枢作用药
β受体阻滞剂+中枢作用药（甲基多巴、可乐定）是否产生叠加降压作用尚无研究报道。
高血压治疗联合药物的推荐方案：
优先推荐
ACEI+利尿剂；ARB + 利尿剂；ACEI + CCB；ARB + CCB。根据中国高盐饮食和高卒中发生率的特点及FEVER研究的证据，CCB + 利尿剂也应放在优先推荐的地位。
一般推荐：
β阻滞剂+利尿剂；二氢吡啶类CCB + β受体阻滞剂；CCB + 利尿剂；肾素抑制剂+利尿剂；肾素抑制剂 + ARB；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。
不常规推荐：
ACEI + ARB；ACEI + β受体阻滞剂；ARB + β受体阻滞剂；二氢吡啶CCB + 保钾利尿剂；中枢作用药 +β受体阻滞剂。