骶管阻滞麻醉中的些许体会

j****c

骶管阻滞麻醉（以下简称：骶麻,在中医又称为：腰腧麻醉）：是将**液经骶裂孔注入骶部硬脊膜外腔的一种阻滞麻醉的方法，在我国广泛使用已20余年了，其优点是简便、安全，因麻醉范围只限于会阴及**，而在临床上广泛应用。以下就本人在实际工作中的一些体会做一小小总结，希望能与大家共同来学习和提高：

1.
骶管及骶裂孔的解剖：

骶裂孔位于第4骶椎之下，外形变异较大，但基本形态是一个长形裂沟。中国人的骶裂沟较长，多数呈三角形，三角形的上角是第4骶骨脊，也就是平时所见的骶中脊末端膨隆处，三角形的两个下角是左右骶骨角，三角形的中央部即是骶裂孔的位置（见下图1～3示）。

                                 

登录/注册后可看大图

2.
骶管麻醉的**：患者俯卧位（初学者常用），在耻骨联合平面处放一枕头，使骶骨形成一个弓背向上的凸起（便于针头进入骶管腔）；专业麻醉师或骶麻技术熟练者常选择侧卧位。

3.
关于骶裂孔的定位和穿刺方法：

                                    

登录/注册后可看大图

书本上论述的定位方法有三：

（1）左、右骶后上棘与第4、5骶骨水平的骶裂孔，成等边三角形，依此法可定位骶裂孔。

（2）从尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨顶端4～8cm处可触及一凹陷，其两侧方各有一豆状的突起，称为“骶骨角”，两骶骨角之间即为：骶裂孔（见上图5示）。

（3）在臀后裂纹上1cm处可触及一凹陷，即为：骶裂孔，此法又称：杨氏定位法。

（4） 以上方法为我们进行骶裂孔的定位和穿刺提供了理论依据，但对于初学者来说不易掌握，个人在总结书本理论并结合临床实践，觉得以下方法可行且常见奇效，并易于初学者掌握，方法即：在臀沟消失处沿骶骨中线向上约1～3cm处(依个人高矮而不同)先找到骨性隆起，此隆起即为第4骶骨脊，用右手食指沿此标志在骶骨中线上往下按压约1～2cm便可触及一明显的凹陷，此凹陷即为骶裂孔（见下图6示）。

                             

登录/注册后可看大图

穿刺方法：

（1）定位后在穿刺处垂直进针做皮肤、皮下组织、韧带（由上而下为：棘上韧带、棘间韧带、黄韧带）、硬脊膜的局部浸润麻醉，以减轻进针的疼痛，药量约1～3ml,然后以30～45度角或向前上方平行于骶管水平方向刺入骶管腔内，如有明显的落空感，则表示针尖已突破有阻力的黄韧带进入了骶管腔。

（2）向腔内注射空气1ml，无明显阻力，用力回抽后未见脑脊液和血液，反复以上动作3次，确认穿刺成功后可向骶管腔内缓慢推入药液，此时仅用大拇指、食指、中指3指推针便毫不费力。

（3）患者半卧位安静的坐10～15分钟后，当**及会**出现发热感觉，则提示麻醉成功。

1.
**品的组成和用量：

（1）2%利多卡因10ml+0.9%生理盐水10ml+肾上腺素1滴（用1ml注射器针头抽吸）。

（2）罗哌卡因（89.4mg）10ml+2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水5ml+肾上腺素1滴（用1ml注射器针头抽吸）。

以上药液配伍可增强麻醉效果、延长麻醉时间，提高患者耐受能力并减少不良反应。

2.
术后常见并发症及防止：

术后并发症中有中毒反应、过敏反应等，但最严重的并发症是：全脊髓麻醉和广泛性硬膜外平面阻滞过高。

(1)临床应用中，通过以上药物的配伍，大大地降低了过敏反应的可能。现场备用肾上腺素、**及抗组胺药，一旦发生过敏，可紧急处理。

（2）中毒反应重在预防：

a:严格掌握**品的用量：利多卡因的单次用药极量是0.4，罗哌卡因的单次用药极量是250mg。

b:缓慢推入**品：在10～15分钟内推入上述药液可以预防因**品过快进入骶管而导致的中毒和惊厥。

（3）5ml注射器针头长度约3cm,而成人骶裂孔至蛛网膜下腔的距离平均为4.7cm（见图4示）,一般成人不必担心针尖误入蛛网膜下腔，但对于特别瘦、矮的患者应注意不能刺入太深（一般成人穿刺均不能超过髂后上棘连线,即刺入针尖的长度应小于4～6cm),并注意回抽看有无脑脊液和血液。此法可防药液因误入蛛网膜下腔而发生全脊髓麻醉。

(4)广泛性硬膜外阻滞平面过高：此反应好发于下腔静脉回流不畅者（如：足月妊娠及腹部巨大肿块等），另外：硬膜外间隙静脉丛怒张，老年动脉硬化病人由于退行性变及椎间孔闭锁，也是易发人群。此不良反应较罕见，重在预防。一旦发生易致呼吸、心跳骤停、血压快速下降等严重后果，必须紧急抢救（具体抢救措施这里不作详述）。

3.
注意事项：

（1）患者骶麻前不得空腹，此点可预防因低血糖而引起的头晕、大汗等症。

（2）进入骶裂孔后，针头不能移动，如果推针阻力过大，考虑针尖刺到了骶管壁，可退针0.1cm或移动针头的斜面。一般情况下只用拇指、食指、中指3个指头就可轻松推进药液。

（3）在骶麻的实际操作中应牢记以下3点：

a.针尖通过黄韧带后，具有落空感。

b.针尖进入骶管腔后具有负压感，使推注药液变得很轻松。

c.在推注药液前、中均应反复回抽，不能回抽到脑脊液和血液，且局部不能肿胀，这点非常重要。

（4）骶管腔的容积、大小存在着个体差异，一般为20～30ml，在实际的操作中应根据个体差异决定药液的用量。

（5）严格掌握适应征，对于孕妇、老年人、心功能不全者等患者慎用骶管麻醉。

对于骶麻过程中发生的效果不理想或麻醉失败等其他的情况，这里不作赘述，以上些许小小体会，整理出来与同仁共分享，如有不足之处，敬请批评指正。

z****h

学习了，谢谢楼主。

曾*肠

开始推药的时候可以先推5ml麻药作为试探量，再根据情况推注。个人意见。

j****c

回复 3# 曾肛肠

先轻松注入3～5ml,确认患者无不适后再推注剩余的药液，那是最规范的，能轻松推入1ml空气、反复回抽无脑脊液和血液后再推注药液，那是异曲同工之效。

j****c

回复 3# 曾肛肠

  在试探过程中，对于误注入蛛网膜下腔的麻药，只有小于1ml才有可能不发生危险，如果5ml误入了蛛网膜下腔，那是非常非常危险的，所以个人觉得还是注1ml空气相对安全。反复回抽、确保没有回抽到脑脊液、血液非常重要。

c**p

我是初学者，谢谢了！太有用了，学习了

m****4

回复 1# jgsdoc


   很好的资料，谢谢楼主分享

先*者

回复 7# mengna820214

????
非常感谢，学习了，我平时做的少，总是定位不确定
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

最**牒

谢谢！学习了

w****4

非常感谢楼主的无私分享

j****a

学习了，谢谢楼主。

小***力

骶管麻醉 术前需要禁食吗。

x****n

以前我们自己骶管麻醉，现在请麻醉师打了，安全

手**科

太有用了                                                                 顶一个

快*风

交给麻醉师比较好

s****3

学习了，谢谢楼主。