胸部疼痛

大**子

一般情况：患者男性，46岁，汉族，已婚，公司职员主诉：左侧胸部疼痛伴低热三日余
现病史：患者于三天前无明显诱因情况下出现左侧上半胸部疼痛，疼痛剧烈，轻压痛，自行口服布洛芬缓释胶囊后稍有缓解，近一天来局部疼痛明显加重，影响睡眠，不敢大声咳嗽，左侧颈部疼痛，左肩部有酸胀感。于今日下午患者出现轻度发热，于是来我处就诊。
              自发病以来患者睡眠较差，饮食尚可，大小便情况无异常。
既往史：患者10余年前患过带状疱疹，经住院治疗后痊愈出院，未遗留并发症。无高血压病史，无冠心病病史，无糖尿病病史。无外伤史。
体格检查：体温37.4℃  呼吸22次/分脉搏76次/分血压130/80mmhg，精神状态尚可，体型中等，自动**，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无发绀，气管居中，甲状腺无肿大，左侧颈部可触及黄豆大小肿大的淋巴结，表面光滑可移动，压痛明显，双侧胸廓对称无畸形，左侧第一二肋间轻压痛，表面皮肤发红吗，皮温高，无明显水泡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊无异常，心律齐。腹部平软，无压痛反跳痛及肌紧张。**和外生殖器未查。
辅助检查：血常规：白细胞数目：15.6*10.9/l    淋巴细胞数目：6.86*10.9/l  中间细胞数目：1.04*10.9/l  中性粒细胞数目：7.72*10.9/l   淋巴细胞百分比：43.93%   
                               中性粒细胞百分比：6.67%
大家考虑是什么引起的胸痛呢？
又该如何治疗呢？
我们这里是个小门诊各项检查不全面，还请大家帮忙分析一下。

o****7

明显是个感染，颈部淋巴结炎是肯定的，逐一查找其来源。
  疼痛是牵涉痛，因颈部炎症**c3、4、5前支皮支所致，依据是症状与体征分离。
  问一下有无穿衣痛，用棉签了解有无触摸痛，以鉴别带状疱疹。
  做压颅试验、椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、引颈试验等除外感染来自颈椎。
  有个比较矛盾的地方，主诉没交代患者有咳嗽，现病史里提到不敢大声咳嗽，那究竟是有没有咳嗽？如果发热、咳嗽，上述问题都可以解释了。常规胸片吧。

大**子

回复 2# ou1977


   是我没有叙述明白，患者没有穿衣痛，棉签轻触无痛感，但稍加用力感疼痛。 压颅试验、臂丛牵拉试验阴性，其他试验未做。主诉确实没有提及咳嗽的问题，问诊时患者自诉没有咳嗽。在使劲咳嗽时可引起局部疼痛。劝说其去医院检查，患者拒绝，遂按照带状疱疹给予一下治疗
    0.9%ns 250ml
    阿莫西林克拉维酸钾 2.g  iv  qd
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  阿昔洛韦  0.75g    1v  qd
   0.9%ns 250ml
  西咪替丁0.4g
  维生素b6 0.2g iv qd
布洛芬缓释胶囊1盒 1粒/次 口服 2/日
维生素b1片 和维生素b12片  2片/次  口服 3/日
阿昔洛韦片   4片次 口服 3/日
   按照以上方案治疗三天后患者诉局部疼痛局限于左侧第一二肋间距胸骨3cm处，疼痛减轻（不知道是不是口服布洛芬缓释胶囊的缘故），左侧颈部淋巴结仍肿大，吞咽动作可引起颈部不适。已经再次建议患者取医院做进一步检查。
   学生经验不足，临床思维不够缜密，还请各位老师指点。

z****1

该病历特点如下：
1.中年男性，急性病程，渐进加重。
2.三日前无诱因发病，疼痛部位局限（左侧上半胸），轻压痛，疼痛剧烈，性质描述不详。一天前加重，咳嗽时加剧。伴有左颈部及左肩部疼痛（牵涉痛？），发热具体不详。
3.十年前患“带状疱疹”，经治疗后痊愈，未留神经痛后遗症。无其他病史。
4.T37.4°，R22次/分，左侧颈部触及黄豆大小、极限清楚、活动度良好的淋巴结，肺部听诊无异常。
5.血常规：白细胞数目：15.6*10.9/l    淋巴细胞数目：6.86*10.9/l  中间细胞数目：1.04*10.9/l  中性粒细胞数目：7.72*10.9/l   淋巴细胞百分比：43.93%  中性粒细胞百分比：6.67%
鉴别诊断：
主要为胸壁病变：
1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎：皮肤或皮下组织有炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛。该患者左侧上半胸部疼痛，（皮肤发红不红？描述不清），局部皮肤温度高。伴发热，左侧淋巴结肿大。根据血常规白细胞、淋巴细胞增多，不排除此病。
2.带状疱疹：带状疱疹是一种水痘-带状疱疹病毒感染引起的疾病，最常见的就是肋间带状疱疹，可引起剧烈的疼痛。明显出疹之后可以诊断，但是在出疹前常常表现为局部皮肤烧灼样、刀割样疼痛，咳嗽或身体活动时可引起发作。本例患者除胸痛外，尚有左侧淋巴结肿大，颈部疼痛，血常规显示白细胞及淋巴细胞增多，亦不可排除此病。
3.神经根痛：感染、中毒、赘生物的压迫、神经根受牵拉（如早起椎间盘肿胀、使脊神经穿出椎间孔时张力增加）等原因均可引起神经根痛，常呈刺痛性质，可放射至颈肩部及侧胸、前胸。
4.结核性胸膜炎：患者发热、颈部淋巴结肿大、伴胸痛，亦不可排除此病。
此外，还需要鉴别的疾病也有好多：肋间神经肿瘤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛、外伤等。
根据以上鉴别，建议患者做进一步检查：
1.胸部X线片：这个必须要做，因为疼痛部位在胸部，这是最最基本的检查。
2.心电图：中年男性，急性病程，有可能感染诱发心血管病变，要引起做够的认识。我的老师曾经给我说过：目前心梗的发病越来越不典型，只要是35岁以上年龄的人，有胸痛及上腹部疼痛的病史，都应该常规检查心电图。我有一个帖子是不典型心梗的帖子，可是参与的人太少，答案一直没有公布，最近被弄成敏感贴了，恢复之后，上传链接，让大家参考一下。https://bbs.iiyi.com/thread-2359202-1.html
治疗：
有条件就做上述检查，如无条件，给予经验性治疗抗炎抗病毒，看效果如何，治疗三天无效，赶紧转诊。

o****7

回复 3# 大肉虫子


    既然有触摸痛，那就查找疼痛区域，看是否与神经走行路线一致。部分带疱先是疼痛开始，然后红斑继而丘疹、水泡、瘢痕。
此患者的几个特点：
                病史：1、疼痛程度中~重度；
                           2、部位：c4~5区域；
                           3、疼痛性质：描述的不太清楚，只说剧烈疼痛，问一下是否为烧灼样刺痛很重要；
                           4、病程：3天，无明显间歇期，逐渐加重，
                           5、缓解加重因素：休息无明显缓解（如夜间痛影响睡眠），咳嗽、左上肢活动加重；
                           6、伴随症状：低热；
                           7、治疗反应：布洛芬稍缓解，经加用抗感染抗病毒治疗后疼痛减轻；
                体查：1、左侧颈部可触及肿大的淋巴结，表面光滑可移动，压痛明显（病灶之一）；
                           2、左侧第一二肋间轻压痛，表面皮肤发红，皮温高，有触摸痛，（病史里描述该区域剧烈疼痛，但局部压痛不明显，明显的症状体征不符，但局部又有触摸痛、皮肤改变，我们需要一个解释），这个不是胸壁软组织感染、肋软骨炎可以解释的，个人更倾向于用神经损害产生疼痛解释；   
                           3、双肺听诊无异常发现，无咳嗽，肺炎可能性小，无呼吸痛，无呼吸频率增快，胸膜炎可能性小，虽然无心电图及心肌酶等检查，就临床表现无发绀、休克、机体应激、心音、心律等及病程、演变基本可除外心脏及主动脉病变；            
                           4、没描述有无前驱感染（如2周内），没描述咽喉部、扁桃体情况，没描述甲状腺有无压痛，没描述颈动脉有无压痛，没描述局部及背部有无叩痛，没描述疼痛区域是否沿神经走行分布，没描述局部皮肤感觉有无减退，没触诊、叩诊胸骨，没查邻近阶段的肋神经等；
               辅查：第一眼感觉是感染，又以病毒感染为主，但没交代红系、血小板、网织红细胞、异常淋巴数据，不能综合分析。结合发热、感染、淋巴结肿大、胸骨旁疼痛及部分血常规未能除外血液系统病变。
              治疗反应：按目前病情转归来看，治疗效果明显，反过来证明了还是个感染性疾病，明确的病灶就是左颈部淋巴结，至于是否原发病灶，这需要楼主一一排查了。
              建议：有条件者常规胸片、查肝功、胸骨按压叩击及再排查一下胸腔内疾病（避免漏诊），可继续按当前方案治疗至淋巴结及上胸部疼痛消失（淋巴结缩小要很长时间）、辅查血常规正常。