疑难病例讨论：反复黑蒙后晕厥三次

别**料

一般资料：女，15岁，学生
主诉：反复黑蒙后晕厥三次
现病史：二年前始无诱因出现黑蒙后晕厥，当时步行时自觉眼前发黑，后摔倒，有几分钟意识不清。送入医院经过抢救1小时左右清醒，清醒后可以表达在醒前周围发生的事。醒后仅感觉头晕，无其他症状。无二便失禁！今年年初发作一次，这次离上次约4个月。
既往史：健康，已经来月经，不是很规律、学习成绩可，压力不大，性格开朗
查体：T：36.8度，P：78次/分，R：18次/分，BP：110/80MMHG
抱入病房，面色正常，眼闭，瞳孔等大，光反射存在。颈软，心肺腹理诊正常
无病理反射
辅助检查：
血常规、心肌酶、肝功、肾功、离子、CRP、血糖均正常
心电图：正常
头CT（以前）正常
头MRI（以前）正常
治疗过程：
吸氧
建立静脉通道
胞二磷
静脉用地塞10MG，约10分钟清醒，而且感觉用药后就有清醒的表现，以前也感觉用此药有效果，但不能解释原理。
今日考虑更多正在检查：心脏超声、24小时动态、妇科超声。
请大家参与讨论，等待中。。。。。。。。。。。。。。。。
凡参与讨论者送花
言之有物加分鼓励

别**料

回复 1# 别看资料


    心脏超声才回报：正常
30/10:妇科超声正常

l****0

可以做脑动脉MRA，排除微小的脑动脉瘤。其次就是直立性低血压，单纯性晕厥，多见于年轻女性。长久处于站立位可晕厥。然后是癫痫小发作，不典型者。可做脑电图。或者椎动脉狭窄等。还是心源性的，holter.

c****g

补充三楼的：建议考虑内分泌方面的问题，因1、**是糖皮质激素，2治疗有效果，另外月经不规律可做辅助依据。

l****g

怀疑1.癫痫2.癔症3.血管迷走性晕厥

天**友

该患者青少年,无器质性病变,体检无阳性体征,倾向于神经介导的反射性晕厥综合征,该病可由血管迷走神经性,颈动脉窦性,情景性,排尿性,运动后晕厥,急性出血,咳嗽,打喷嚏,胃肠**(吞咽.排便.腹痛)引起晕厥.治疗提高心理适应性,加强锻炼身体,适当增加含盐饮食,免用或减量血管扩张药物.

7****7

测一个空腹血糖。也有可能是低血糖所致

别**料

回复 7# 770777


    急查血糖正常
  目前患儿外表无异常，仅有点困

g****9

1，就发作形式不像癫痫发作，但仍需做24小时脑电图监测仪鉴别。
2心脏方面，患儿15岁，没有提到心脏病史，也大致可除外，仍需做心电图，心脏彩超等仪鉴别。
3，颅内占位，虽以前的CT,MRI,正常，仍应做头颅MRI+FIAIR+MRA+MRV，排除颅内血管畸形，或脑垂体方面疾病。

s****8

是不是短暂性脑缺血发作？或者是颈椎动脉狭窄？

浪**仔

注意颈椎。

l****0

可以做垂体的MRI，排除颅内占位病变，还有就是癔症可能，这个就只能观察分析了。

疏**月

晕厥，是我最怕遇到的临床症状，因为一旦晕厥发作，需要做许多检查。晕厥大致可以分为以下几类：1、心源性。2、非心源性，如反射性晕厥，比如血管迷走性晕厥、颈动脉窦晕厥、直立低血压晕厥……等。3、脑血管病性晕厥，比如TIA，不典型偏头痛……等。4、锁骨下窃血综合征，即当锁骨下动脉狭窄时，手臂活动时患病同侧的椎动脉血流倒转，导致椎基底动脉缺血发生晕厥。主要诊断依据：①患侧上肢比健侧血压约低20mmHg。②患侧桡动脉搏动减弱或消失，大部分可在患侧锁骨下动脉行径听到血管杂音。③患侧上肢运动，可诱发或加重症状。④椎动脉造影可确立诊断。5、精神障碍性晕厥，也就是假性晕厥，比如癔症，但是诊断这个疾病一定是要在排外器质性疾病的前提下。6、血液及内分泌代谢异常致晕厥，比如屏气发作引发的短暂脑缺氧，或是内分泌方面如家族性高胰岛素血症导致的低血糖晕厥。
        当然，晕厥是个发作性疾病，还需与EP相鉴别。那么从这个病例上来看，患者是一个15岁的女孩子，且每次发作后能记忆发作前的事情，没有失忆等表现，且发病伊始恰是13岁左右，也就是女孩子的青春期发动时，所以我觉得这个患者不大考虑EP，但是仍需做24小时EEG排外。那么青春期女孩的晕厥，最常见的晕厥就是血管迷走性晕厥，所以建议做直立倾斜试验，方法：将被试者平卧于倾斜床上，安静状态下平卧10min，连接好血压心电监测，开放静脉通道，在监测下**左颈动脉窦5～10s（60岁以上患者不做此项试验），若无颈动脉窦过敏表现，常规测血压、心律后，3～5s将床倾斜至60°～80°，持续30～45min，每3～5min测血压、心律1次，如出现低血压和（或）心动过缓相关的晕厥或先兆为基础倾斜试验阳性。将患者回到平卧位，终止试验。
       除此之外还需做脑血流图，椎基动脉环血流速度测定，以排外脑血管性晕厥，因为有一大类晕厥患者，往往属于不典型偏头痛，如果做出异常结果，可以让患者口服银杏叶片，看看晕厥的情况是否会有所好转。
       总而言之，这个患者的发作不是很频繁，我估计24消失EEG和ECG都不一定能找到问题，所以直立倾斜试验很关键，还有就是脑血流图，也就是经颅多普勒了。

别**料

回复 14# 疏桐漏月

晕厥诊断是否成立？
1、先有黑蒙
2、晕倒后意识丧失大于5v10分钟
3、对醒前医生检查能完整叙述而当时可以说是“深昏迷”状态
4、几次发作Bp、p、面色均正常
感觉有点像意识障碍的特殊类型：闭锁综合症：后期意识清但做不出运动性反应。
激素治疗均有效是巧合吗？

别**料

回复 15# 别看资料


    今日回报：24小时动态心电图偶见房早

疏**月

回复  疏桐漏月

晕厥诊断是否成立？
1、先有黑蒙
2、晕倒后意识丧失大于5v10分钟
3、对醒前医生检查能完整叙述而当时可以说是“深昏迷”状态
4、几次发作Bp、p、面色均正常
感觉有点像意识障碍的特殊类型：闭锁综合症：后期意识清但做不出运动性反应。
激素治疗均有效是巧合吗？
别看资料 发表于 2013-10-31 02:42

                               
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内什么，我觉得这个病人至少是一个发作性疾病，即此病患有发作期和发作间期，而闭锁综合征一般不表现发作性。而激素治疗有效，我觉得可能真是巧合，而且我想弱弱的问一句，为什么会首先想起来用**？至于发作性疾病，癫痫和晕厥的可能性更大。而晕厥的发病率往往高于癫痫，加之此患者出现症状的年龄是13岁，又是个女孩，所以我觉得晕厥的可能性更大。而且如果是闭锁综合征，往往可以在颅内发现器质性病变，而这个病患似乎不支持。不知道MRI做了没有，如果没做倒是可以做一个平扫加增强。       由于这个疾病起病迁延，已经有三年了，发作共四次，所以从定性上看，感染类疾病我觉得肯定是不考虑的。

别**料

回复 17# 疏桐漏月


    用地米是因为第一成人科处理晕厥病人常用三联针，第二10多年前我遇到一病人没药用也是用地米后清醒，第三此病人上次也是用此药后清醒的，所以本次应用。不是想诊断闭锁综合征，是感觉有这样的表现特点。
头CT和MRI都做过没有特殊，只有那个囊肿。