一例妇科病例讨论

乌*

         

女，42岁。

主诉：停经64天，**流血2次。

末次月经8月18日。无诱因于9月18日始出现**流血，量少，色暗，历时半天赶紧。自以为月经来潮未与重视。无诱因于10月14日又出现**流血，呈点滴状，大小便后便纸上有暗红血迹。至来诊时未净。时伴少腹隐胀不适。

既往体健，无药物过敏史。

孕7产2流2药流2存2。初潮15岁。经间期37天，经期4天。

妇查：外阴**已婚已产型。宫颈肥大，光滑，无着色，子宫前位，大小如孕2月

血常规：WBC6。8      HB13    PT196     HCG（+）（后面的单位打不出，见谅）

血 B—HCG663U/L     癌胚抗原3。1U/L。

超声结果：子宫前位，形态正常，轮廓光整。大小约59*46MM。宫壁回声均匀，内膜厚21MM。回声均匀。右附件探及一大小约33*23MM囊性暗区，壁薄，内透声清。盆腔探及一30*29MM游离液暗区。

拟诊：1，早早孕，先兆
流产？

      2，滋养叶细胞疾病？

治疗：行预防性抗炎止血治疗后行刮宫术：子宫前位，约9CM。宫内容物约10克。宫壁平整无凹凸
感。送病检：见蜕膜组织，未见绒毛。

请讨论：此患者的诊断？后续的检查及治疗？

想**拟

女，42岁。主诉：停经64天，**流血2次。末次月经8月18日。无诱因于9月18日始出现**流血，量少，色暗，历时半天赶紧。自以为月经来潮未与重视。无诱因于10月14日又出现**流血，呈点滴状，大小便后便纸上有暗红血迹。至来诊时未净。时伴少腹隐胀不适。既往体健，无药物过敏史。孕7产2流2药流2存2。初潮15岁。经间期37天，经期4天。妇查：外阴**已婚已产型。宫颈肥大，光滑，无着色，子宫前位，大小如孕2月血常规：WBC6。8      HB13    PT196     HCG（+）（后面的单位打不出，见谅）血 B—HCG663U/L     癌胚抗原3。1U/L。超声结果：子宫前位，形态正常，轮廓光整。大小约59*46MM。宫壁回声均匀，内膜厚21MM。回声均匀。右附件探及一大小约33*23MM囊性暗区，壁薄，内透声清。盆腔探及一30*29MM游离液暗区。拟诊：1，早早孕，先兆
流产？      2，滋养叶细胞疾病？治疗：行预防性抗炎止血治疗后行刮宫术：子宫前位，约9CM。宫内容物约10克。宫壁平整无凹凸
感。送病检：见蜕膜组织，未见绒毛。
请讨论：此患者的诊断？后续的检查及治疗？
乌儿 发表于 2013-10-26 20:52

                               
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   该患者初步考虑宫外孕流产型，不排除宫内妊娠流产。需要动态观察血HCG和孕酮值，复查B超，观察右侧附件囊性暗区的变化，必要时拍胸片。
宫外孕流产型依据：
1.中年女性患者，有明显停经史，**出血。
2.尿HCG阳性，血HCG增高，妇检子宫增大，这里有一疑问，妇检子宫增大如孕2月，B超下子宫约59*46mm，完全不相符。
3.诊刮术见蜕膜组织，未见绒毛。
4.盆腔探及游离液暗区。
5.CEA值不高，没有葡萄胎病史。CEA值的单位通常是ug/L表示的，不知道该患者U/L的正常值是多少。
不排除宫内早早孕流产可能：
1.明显的停经史
2.尿HCG阳性
3.血HCG升高，但是停经64天，正常妊娠的话血HCG远比这个值高。
4.子宫内膜厚2mm，内膜太薄了，宫内、宫外孕的子宫内膜厚度都要比这个厚的。这点不支持早早孕的。
5.病史中未提及有无**排出孕囊样物，不能确定妊娠囊已经排除体外，刮出物送病理检查未见绒毛。
后续检查
1.需要动态测定血HCG和孕酮值
2.复查B超，建议做阴超检查，可以避免肠道气体干扰，观察右侧附件囊性暗区的变化。
3.必要时拍胸片。
暂时不考虑滋养叶细胞疾病，患者CEA值正常，没有葡萄胎病史，未见水泡状组织排出，不知道患者的子宫质地如何？
宫外孕的值是比正常的宫内孕值要低，指的是同样的孕周，水平要低，而且增长不迅速，
血HCG的正常值是1-3，只要超过这个水平就说明是怀孕了，具体是宫外孕还是宫内孕就要结合临床症状和动态监测的值来确定了。宫内未形成孕囊的早早孕子宫内膜厚度比早期异位妊娠增厚。
HCG是怀孕后最早出现的血中变化，正常妊娠时的HC***平每两天是成倍增长以维持妊娠的，如果HCG阳性**有少量出血或者早期没有**出血只是B超未见明显胎囊时都要动态观察血中HCG的变化，HCG数值增长缓慢或者有下降的趋势就说明有宫外孕或者胎停育的可能了，（因为双胎或者滋养层细胞病变时这个数值有升高的情况）结合临床就可以做出诊断。如果已经确诊是宫内早孕孕已经有胎心的不规则**出血者这个数值的下降说明胎儿已经脑死亡也建议终止妊娠。现在HCG作为肿瘤标志物也用于做某些肿瘤的辅助诊断。

i****t

同意楼上的意见，首先考虑异位妊娠，停经史，**异常流血史，hcg以及超声检查，和诊刮的结果都比较支持该诊断，也不能排除宫内孕流产。应该监测hcg，同时排除一下滋养细胞疾病。

5****5

我考虑滋养叶细胞疾病