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[专业资源] 功能性便秘的诊断和分型

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发表于 2013-10-20 17:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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大部分慢性便秘患者为功能性疾病,功能性疾病引起的便秘包括功能性便秘(functional constipation,FC)、功能性排便障碍(functionaldefecation disorders,FDD)和便秘型肠易激综合征(IBS-C)。

  诊断应首先排除器质性疾病、代谢性疾病和药物因素导致的便秘,FC的诊断要符合罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准,FDD的诊断要求在符合功能性便秘诊断的基础上有排便障碍的客观证据,IBS-C的诊断要符合IBS的诊断和分型标准:对排除器质性疾病的“度”的拿捏取决于患者的年龄、便秘症状的程度和伴随症状、是否有警报征象、拟诊疾病、既住接受检查的情况以及患者对疾病的担心程度,还耍考虑到患者对进一步检查的耐受程度和经济负担。医生根据个人经验作出清晰的判断量得尤为重要。可以说,在临床实际工作中,对拟诊为功能性疾病的便秘患者,相当一部分不需要进一步的辅助检查,不需要每年复查一次结肠镜或结肠造影。对诊断为功能性疾病的便秘患者,要明确告知他们随诊注意事项,注意对警报征象的监测,警惕在功能性疾病的基础上新发肿瘤和炎症性肠病等。

功能性便秘可以和结直肠盆底的形态改变并存,且从便秘症状的具体表现、病程和疾病发展情况,根难区别孰因孰果,如不协调性排便和直肠前突。因此,对存在结肠冗长、直肠前突、内套叠、直肠脱垂和盆底下降等形态改变的患者,如有结肠传输延缓、**直肠排便功能异常的证据,应同时诊断功能性便秘和形态改变。在沿用出口梗阻型便秘的同时,建议具体描述患者功能和形态改变。这样的诊断,也有利于从全面的角度有效治疗便秘,如以单纯手术治疗直肠前突,不纠正不协调性排便,便秘难以得到根本的改善,术后直肠前突也势必复发。

根据功能性便秘患者肠道动力和**直肠功能改变的特点将功能性便秘分为3型:

①以结肠传输延缓为主要表现的功能性便秘,主要症状为排便次数减少、粪便干硬、捧便费力。此型便秘即为慢传输型便秘。

  ②以排便障碍为表现的功能性便秘,主要症状为排便费力,排便时**直肠堵塞感,排便费时,需要手法帮助排便,排便不尽感等,即功能性排便障碍。此型便秘既往称之为出口梗阻型便秘。罗马Ⅲ:功能性胃肠病,将此型便秘归入功能性**直肠病中,强调其诊断应在符合功能性便秘的基础上有**直肠排便功能异常的客观证据(表2),并进一步分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。不协调性排便是指在试图排便过程中,盆底肌不协调性收缩成括约肌基础静息压松弛率小于20%,但有足够的推进力。直肠推进力不足是指在试图排便过程中,直肠推进力不足,伴或不伴盆底不协调性收缩/栝钓肌基础静患压松弛率小于20%。

  ③混合型:同时存在结肠传输延缓和**直肠排便功能异常引起便秘的证据。

  

  

  

  

  在临床实际工作中,有相当部分慢性便秘患者被诊断为FC,但没有接受结肠和**直肠功能评估检查,其FC诊断属于“广义的功能性便秘’范畴,而明确有结肠传输延缓的FC属于“狭义的功能性便秘”,即慢传输型便秘。FDD与出口梗阻性便秘也并非同义词,后者包括了除FDD以外,**直肠和盆底形态改变所引起的便秘,如直肠前突、直肠内套叠,这些患者可以伴有或不伴有明显的**直肠排便功能的异常,也就是说引起“出口梗阻”的原因可以是功能性的(不协调性排便),也可以是形态改变所致(如直肠前突),或二者同时存在。表3可以帮助读者比较理解以上的内容。因此,不能强求以FDD取代出口梗阻性便秘一词。

  

  

  

在近期发表的几宗新药治疗慢性便秘的临床药物试验中(特别是促分泌药和促动力药),均沿用了慢性特发性便秘(idiopathic constipation)一词。特发性便秘是指无明确病因的慢性便秘。理论上讲,特发性便秘和功能性便秘属于同义问。

美国著名学者Michael Caailleri在Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志撰文,专门阐述在临床药物试验中纳入特发性便秘的重要性。Camilleri认为,按照罗马Ⅲ标准,功能性便秘诊断标准纳入慢性便秘患者参加药物试验,其中以排便障碍为主要表现者对泻剂、促分泌药和促动力药反应差,势必会影响疗效的评价,因而他提出了特发性便秘的判断标准:

(1)慢性便秘表现为:a.至少25%的排便为球粪或硬粪,b.每周排便少于3次;

(2)不用泻剂时很少出现稀便;

(3)不符合肠易激综合征的诊断标准;

(4)不符合排便障碍的诊断标准,即缺乏以下几项:a.排便费力程度为3~4级(用5级标准,0指没有,4级最重),b.至少25%的排便需要手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)。

由此可见,特发性便秘是特指慢性便秘中没有明确病因、以排干硬粪和排便次数减少为主要表现的一组患者,相当于“狭义的功能性便秘”。

从诊断标准看,FC和IBS-C的鉴别要点在于肠易激综合征患者的主要症状是腹痛和腹部不适,这种腹痛、腹部不适在发作或加重时伴有排便次数减少和/或粪便形状的变干,在排便后有所改善。按罗马Ⅲ诊断标准,如果便秘患者符合IBS的诊断,则不再诊断功能性便秘,实际上,89.5%的IBS-C患者同时符合FC的诊断,而在符合FC诊断标准的患者中,43.8%符合IBS-C的诊断。44.8%FC患者也存在一定程度的腹痛、腹部不适”只是多数患者(76.1%)疼痛发生频率≤1次/月,或其他症状达不到诊断IBS-C的标准。反而,IBS-C患者的便秘症状的个数和严重程度并不比FC患者轻。前瞻性研究表明,在诊断为FC和IBS-C的患者中,各有1/3的患者在1年后其诊断发生转换,这使得单纯依据罗马Ⅲ诊断标准区分FC和IBS-C、研究各自的病理生理和相互转换的机制更具挑战性。
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发表于 2015-6-14 10:34 | 显示全部楼层
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发表于 2015-6-14 11:21 | 显示全部楼层
非常受用,值得学习。{MOD}!
发表于 2016-3-22 11:12 | 显示全部楼层
很好的文献,学习了。谢谢。
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