早产儿管理指南

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早产儿是指出生时胎龄< 37周的新生儿,其中出生体重< 1500 g者为极低出生体重儿(VLBW) ,<1000 g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中,胎龄<32周或出生体重<1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。由于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题,新生儿学组经过讨论,制定《早产儿管理指南》,供各单位参考。

一、出生前和出生时处理

1.
了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。

2.
积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。

二、保暖

出生后即应给予保暖,产房温度应保持27～28℃。出生后迅速将全身擦干,放在预热棉毯中,尽量不让患儿**,在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要,早产儿暖箱适中温度根据不同出生体重和日龄在32 ～35℃左右(表1) 。暖箱相对湿度一般为60%～80% ,胎龄和出生体重越低,暖箱相对湿度要高一些,对超低出生体重儿,暖箱湿度对维持体液平衡非常重要,国外有些单位采用较高的湿度(表2) ,但要注意预防感染。为保持体温稳定,各种操作尽量在暖箱中进行,如需暂时离开暖箱亦应注意保暖,对出生体重较大(超过2000 g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。

表1
不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)

出生体重    ( kg)	暖箱温度
	35℃	34℃	33℃	32℃
1.0	初生10d	10d～	3周～	5周
1.5	—	初生10d	10d～	4周
2.0	—	初生2d	2d～	3周

表2
超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度

日龄(d)	1～10	11～20	21～30	31～40
温度(℃)	35	34	33	32
湿度(%)	100	90	80	70

三、呼吸管理

1.
一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。如吸室内空气时经皮血氧饱和度( TcSO2 )低于85%～87%并有呼吸困难者,应给予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气混合的气源,头罩吸氧总流量为4～6 L /min。对日龄较大者可用鼻导管吸氧,氧流量0.5 L /min左右。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度,严格控制吸入氧浓度,根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度, 一般将TcSO2维持在88%～93%左右即可,不宜高于95%。

2.
持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以4～6cmH2O(1cmH2O = 0.098 KPa)为宜,吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至<0.4。及时使用CPAP可减少机械通气的使用。

3.
机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高[>60～70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)]、PaO2下降(<50mmHg) ,则改用机械通气。一般先用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。

4.
肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、**,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大。给药次数根据病情需要而定,如吸入氧浓度>0.4或平均气道压>0.78kPa(8cmH2O),可考虑重复给药,有些重症病例需给2～3次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法,即先给PS,然后拔除气管插管,用鼻塞CPAP维持。PS有2种剂型,干粉剂和混悬剂,均须冷冻保存,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道,然后将PS经气管插管注入肺内。预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000 g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100 mg/kg。

5.
呼吸暂停的防止: ①加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。②**呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。③药物治疗:氨茶碱:负荷量4～6mg/kg,静脉滴注, 12 h后给维持量每次2 mg/kg,每天2～3次,保持血药浓度在5～15μg/ml,疗程5～7d。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药,不良反应较多,有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸橼酸**:半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg(相当于**10mg/kg) , 24h后给维持量5mg/kg,每天1次,静脉滴注,使血药浓度维持在10～20μg/ml。纳洛酮:主要用于母亲产前(4～6h)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲***者禁用) ,或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1 mg/kg,静脉滴注,必要时4～6h重复使用。④其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病。