从1例心肌梗死看急性胸痛的诊治思路

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从1例心肌梗死看急性胸痛的诊治思路


中国医学***报 2013-09-21分享






病情简介




主诉：患者男性，79岁，主因“持续性心前区疼痛4小时”于急诊就诊。




现病史：患者于4小时前在家中搬重物后出现心前区压榨样疼痛，范围“巴掌大小”，呈持续性，伴气短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1片（0.5 mg）后症状无缓解。遂由120急救车送至北京大学人民医院急诊科就诊。在给患者做心电图的过程中，患者突然出现意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失，心电监护显示为心室颤动。立即给予胸外按压及非同步电除颤1次，患者恢复窦性心律，约4分钟后意识恢复。




查体：体温36℃，心律72次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细小湿公式音。心界不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。




讨论




（1）何谓急性胸痛？




急性胸痛是指患者起病后24小时内就诊的胸痛，患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域。




该患者胸痛起病4个小时就诊，属于急性胸痛。




（2）急性胸痛的常见原因有哪些？




急性胸痛是临床上就诊患者的最常见主诉之一，常存在致命性基础疾病，因而临床诊断和鉴别诊断十分重要。在急性胸痛患者中，约有50%的病例是由心源性病因引起的，包括缺血性和非缺血性心脏病；而另外50%的病例是由非心源性的病因引起的（图1）。



图1：急性胸痛的常见病因




（3）急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问题？




急性胸痛的诊断思路：

表1：急性胸痛的诊断思路



• 胸痛的原因：心源性或非心源性；



• 胸痛的起病形式及持续时间：突然发生还是逐渐发生，持续几分钟还是持续几个小时；



• 胸痛的性质：① 胸膜性疼痛在吸气时疼痛加剧；② 痉挛性疼痛；③ 压迫性疼痛；④ 剧痛且容易定位；⑤ 内脏性疼痛/烧灼性，不易定位；⑥ 撕裂样，疼痛难忍。



• 胸痛的部位及放射部位；



• 胸痛的病史；



• 胸痛的加重因素；



• 胸痛的缓解因素。





胸痛评估考虑的问题：




★ PQRST（注：恰与心电图各波的名称相同）




P-胸痛的促发或诱发因素及缓解因素（precipitating or provoking/palliation factors）

Q-胸痛程度的评分及程度（quality-intensity/pain score/quantity）

R-胸痛的部位及放射部位（region，radiation）

S-胸痛的严重性、伴随症状及持续时间（severity/symptoms/duration）

T-胸痛的持续时间及开始时间（timing/time of onset）




★ CHEST




C-胸痛开始的时间（commenced when）

H-胸痛的病史及危险因素证据（history/evidence of risk factors）

E-伴随的其他症状（extra/additional symptoms）

S-胸痛部位及放射部位（stays/radiation）

T-胸痛的时间过程，持续时间（timing， how long has it lasted?）




★ PAIN




P-胸痛的部位（place/location）

A-胸痛的缓解和加重因素（what alleviates/aggravates the pain）

I-胸痛的严重程度（intensity scoring）

N-胸痛的性质和特点（nature and characteristics）




（4）该患者发生急性胸痛的危险因素是什么？




补充病史：该患者有高血压病史10余年，最高220/120 mmHg；否认糖尿病病史。吸烟史50余年，每天10-20支；饮酒史50余年，每日摄入酒精量约16g。




危险因素：上述因素是患者发生心源性胸痛的危险因素。该患者发生急性胸痛合并心室颤动的原因最可能是急性冠脉综合征或者主动脉夹层。




（5）结合上述病情及危险因素，为明确诊断应进行哪些辅助检查？




患者为老年男性，活动后出现心前区压榨样疼痛，持续时间长达4个小时，伴气短、出汗，服用硝酸甘油片后无缓解，发生恶性心律失常（心室颤动），经心肺复苏抢救成功；患者存在高血压、吸烟及饮酒危险因素，应首先考虑冠心病、急性心肌梗死的诊断。




为进一步明确该诊断，应建议患者进一步行心电图、心肌酶学及冠状动脉造影检查。




（6）如何判读该患者的心电图表现？






图2：该患者的心电图表现特点为，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联的ST 段抬高0.1mV，V1～V4导联的ST段压低，提示急性下壁心肌梗死。




急性冠脉综合征的心电图表现




急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相邻导联的ST段弓背向上型抬高（>1mm）或新出现左束支传导阻滞；急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高（图3）。要特别注意的是，有5%急性心肌梗死患者心电图完全正常。



图3：急性NSTEMI，该患者的基本心律为心房颤动




急性心包炎的心电图表现




广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低，其与急性非ST段抬高型心肌梗死的心电图表现正好相反（图4）。



图4：急性心包炎




（7）如何判读该患者的心肌酶学改变？




患者的心肌酶学检查显示肌钙蛋白I（cTn-I） 76.94 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）246.1 ng/ml，肌红蛋白 720.3 ng/ml，均明显高于正常范围，提示急性心肌梗死的诊断。




急性冠脉综合征的诊断中，心肌酶学指标改变可鉴别心绞痛与心肌梗死。如果酶学指标升高，可考虑心肌梗死的诊断。




其中，肌红蛋白升高的时间最早，恢复的时间也最早，而肌钙蛋白的特异性较高，恢复的时间也最长，对急性心肌梗死的诊断价值也最高。




同时，肌钙蛋白浓度的升高也见于心力衰竭、急性脑卒中等（表2）。




表2：急性冠脉综合征相关心肌标记物






（8）如何判读该患者的冠状动脉造影结果？




冠状动脉（冠脉）造影显示左主干开口30%~40%×10 mm狭窄，前降支近段至中远段50%~90%×60 mm狭窄，回旋支中段发出钝缘支处60%~70%×5 mm狭窄，粗大钝缘支近段次全闭塞；右冠状动脉发出锐缘支后90%×5 mm狭窄，中远段60%~80%×20 mm狭窄，远段50%~90%×50 mm狭窄（图5）。



图5：A图显示右冠状动脉病变，B图显示左主干、前降支及回旋支冠状动脉病变




冠脉造影结果表明，患者为冠脉“三支病变”，冠心病、急性心肌梗死的诊断明确。







诊断冠心病的金标准：




冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。① 冠脉粥样硬化斑块引起冠脉狭窄≥50%时，可诊断冠心病；② 冠脉狭窄＜50%时，可诊断冠脉粥样硬化；③ 冠脉狭窄≥75%时，需要给予介入治疗或冠脉旁路移植术（CABG）。




链接：





冠状动脉可分为左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉又可分为左主干、前降支和回旋支。因而，冠状动脉可分为右冠状动脉、左冠状动脉前降支和回旋支三支主要血管，每支冠状动脉又可分为近段、中段和远段三段（图6）。







图6：正常冠状动脉解剖示意图





（9）如何选择该患者的治疗方案？




该患者为高龄男性，冠心病急性下壁心肌梗死的诊断明确，冠脉造影显示“三支病变”，其治疗选择为：




• 首选CABG；而溶栓治疗使血管再通的方法发生出血的危险性较高；

• 抗血小板治疗，可选择阿司匹林或氯吡格雷，但考虑到高龄患者发生消化道出血的危险性较高，因此最好选用氯吡格雷；

• 降血脂治疗，可以给予他汀类药物，例如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；

• 硝酸酯类治疗，可选用硝酸异山梨酯；

• β-受体阻滞剂治疗，可降低室颤阈值；

• 降压治疗，可选用长效钙拮抗剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，还可加用螺内酯。




（10）急性胸痛需要鉴别诊断的其他常见原因有哪些？




由于胸痛患者的临床表现和病史不同，不同人群例如女性、老年人、糖尿病、慢性肾病患者可能存在不典型表现，因此，胸痛的评价和鉴别诊断较为困难。




急性胸痛是就诊社区卫生服务中心患者的最常见的主诉和原因之一，医生在接诊此类患者时，须快速判断胸痛的最可能原因，并做出转诊到专科医院治疗或是在社区继续治疗的决断。




这里，我们强调其中的6种急性致命性胸痛，包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性心包炎、肺栓塞、张力性气胸和食管破裂。




★ 急性冠脉综合征




急性冠脉综合征是用于描述缺血性心脏病临床表现的概括性术语，其涵盖不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。其发生机制是由于易损动脉粥样硬化斑块的破裂引起血栓形成，使冠脉血流突然完全中断或严重减少而引起胸痛的表现。




急性冠脉综合征是急性胸痛最常见且最严重的原因之一，须快速识别并予治疗，以保护心功能和预防心律失常、心力衰竭和心源性休克的发生。




★ 主动脉夹层




主动脉夹层是最常见的致命性主动脉疾病。据估计，未能明确诊断的主动脉夹层在最初的48小时内，每小时的死亡率为1%~2%；如果一直未能诊断的话，一年的死亡率达到90%；如果能迅速诊断并得到治疗，30天的生存率为80%~90%，10年生存率是55%；然而更糟糕的是，若将主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征，给予患者抗凝治疗或溶栓治疗，其后果十分严重。




好发人群：主动脉夹层主要见于老年人，70%的患者有高血压病史，双上肢脉压＞20 mmHg，5%的患者有过主动脉瓣修补或置换病史；而年轻的马方综合征患者主动脉夹层的发生率为5%。




主要症状：95%的主动脉夹层患者发生胸痛，其中84.8%为迅速起病。疼痛部位位于前胸者占60.9%，位于后胸者占35.9%，位于背部者占53.2%；胸痛的性质呈剧烈者占90.6%，锐痛者占64.4%，撕裂样疼痛者为50%，另有13%的患者伴有晕厥。




对拟诊主动脉夹层的患者，要立即进行胸部X线检查，绝大多数患者可发现异常。但是，主动脉夹层的诊断需要CT及血管彩色多普勒以明确（图7）。



图7：A图为CT血管造影检查，示主动脉真腔（T）和假腔（F）；B图为血管超声检查，可见主动脉真腔及假腔（注：图7~11均非本例患者检查）




处理：初始治疗应为止痛及快速降压，进一步处理取决于夹层位于主动脉近段还是远段。对于近段夹层，需要外科手术替换受累的主动脉，而对于远段夹层，可先用控制血压的药物治疗。




★ 肺栓塞




症状与体征：肺栓塞的症状和体征多种多样，特别是当患者合并阻塞性肺疾病、肺炎、充血性心力衰竭等基础疾病时，其诊断更为困难。




绝大多数肺栓塞患者主诉有急性胸痛和呼吸困难。胸痛的性质呈锐痛和胸膜性，有时患者可表现为持续性咳嗽、咯血、先兆晕厥及晕厥，患者还可有心动过速、呼吸急促、出汗、低血压、低氧血症、低热、焦虑、右室后负荷增加等表现。超过90%的血栓栓子来自下肢深静脉血栓（DVT），因此，医生还须要了解患者下肢的肿胀和疼痛情况。




辅助检查：窦性心动过速是最常见的心电图表现，但是典型的SⅠQⅢTⅢ心电图表现仅占20%；动脉血气分析在排除肺栓塞方面不起决定作用；对于低危患者，D-二聚体（D-Dimer）＜500 ng/ml时可排除肺栓塞。




若患者拟诊肺栓塞，需要做下肢多普勒超声波、肺螺旋CT和通气-灌注扫描及血管造影检查（图8）。



图8：A图为血管造影检查显示，左肺动脉主干中断（箭头指示）；B图尸体解剖显示左肺动脉主干内有大块血栓堵塞。





处理：① 对于大块肺栓塞的患者，当其收缩压＜90 mmHg或下降40 mmHg持续超过15分钟，但不存在脓毒症、低血容量或心律失常时，目前的指南推荐溶栓治疗，并结合心血管支持治疗（例如正性肌力药物和补液）；紧急栓子切除术需要转至心胸中心进行，但是死亡率仍很高。② 对于次大块肺栓塞的患者，需要低分子肝素和华法林抗凝治疗至少6个月，若有抗凝治疗禁忌证者，可以在静脉内放置滤网。




★ 急性心包炎和心脏压塞




病因：急性心包炎是最常见的心包疾病，其病因很多。其中以病毒性感染最多见，其他原因包括尿毒症性心包炎、肿瘤性心包炎（乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及间皮瘤）。




症状与体征：急性心包炎最常见的症状有胸痛、发热、身体不适及肌痛。胸痛典型者其疼痛位于胸骨后，可放射至斜方肌边缘，当坐起来或前倾位时疼痛减轻，而当呼吸、咳嗽、活动或仰卧位时加重。同时，呼吸困难也很常见，当存在大量心包积液或心脏压塞时则更为明显。患者还可发生低血压和心源性休克。




阳性体征包括呼吸急促、心动过速、低血压；可以观察到Beck三联征，即颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。此外，还可出现奇脉（吸气时脉搏减弱）及Kussmaul征（吸气时颈静脉压反常升高）。




诊断：90%的急性心包炎患者可发生心电图异常，呈广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低。此外，还可出现QRS波群低电压及电交替（图9）。超声心动图检查可以明确心脏压塞的诊断。



图9：心电图示广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低




处理：心包炎的处理取决于病因。绝大多数患者为特发性或病毒感染性心包炎，可进行简单的卧床休息和非类固醇类抗炎药物来恢复。对于其他病因的心包炎患者，有心包积液或复发时，需要专科处理。当诊断有困难时，需要血管造影以排除急性心肌梗死。




★ 食管破裂




病因与诊断：绝大多数食管破裂的患者是由胃镜等器械设备检查及活检所致。对于任何近期进行过胃肠道器械检查而出现胸痛的患者，应该高度怀疑食管破裂。




此外，还应了解由于呕吐引起的食管自然破裂（Boerhaave综合征）。该病好发于中老年人，常表现为咳嗽、呼吸困难、背痛，可能有腹痛。查体可发现胸部或颈部皮下气肿。胸部X线检查可发现纵隔气肿和气胸（图10）。



图10：食管破裂后胸部X光检查可发现纵隔气肿




处理：一旦明确食管破裂的诊断，应选择经静脉给予广谱抗生素，而非口服；此外，应插入鼻胃管以预防胃内容物进一步漏出。对于小的漏孔、医源性原因及症状不明显者，常需要保守治疗。病情严重者则需要胸外科医生的早期参与。




★ 气胸




病因：胸膜腔内积气称为气胸，其可分为自发性气胸和创伤性气胸两类，其中自发性气胸的常见病因为慢性阻塞性肺疾病合并肺气肿（图11）或囊性纤维化等，但也可能无明确原因。且原发性自发性气胸多发生在年轻、消瘦的个体，表现为突然出现胸膜性胸痛。



图11：胸部X线片及胸部CT肺窗可见左侧胸膜腔气胸透过度增强，肺组织被压迫萎陷




处理：当患者症状快速进展为气喘、呼吸困难、紫绀及气管移位时，须考虑张力性气胸，并要迅速穿刺减压以挽救生命。通常在锁骨中线第二肋间隙行紧急穿刺减压（大口径套管）和引流。




对于原发性自发性气胸需要1次或2次抽吸气体，并在24小时内复查胸部X线；而对于继发性张力性气胸，应该抽吸1次，然后进行引流。




★ 惊恐障碍和焦虑




病因：焦虑和惊恐发作时常有胸痛表现，患者会因胸痛就诊并对自己的健康产生担忧。然而，如果患者胸痛的潜在病因未能被识别并得到及时处理，那么他们可能会频繁就医。惊恐发作常伴随躯体症状，例如心悸、出汗、呼吸困难、眩晕、感觉异常及胸痛。此外，研究表明焦虑与较高的心血管病、高血压、心肌病及心源性猝死发生率有关。




这类患者发生胸痛可能有多种机制，例如过度通气引起的肌肉、骨骼性的胸痛，急性焦虑引起的肋间肌牵张和食管运动障碍导致的胸痛等。




处理：表现为焦虑相关症状的患者需要进行重新评估并转诊至专科医院进一步治疗。苯二氮公式类药物可以使惊恐障碍引起的胸痛发作频率降低50%，而通过应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和认知行为疗法可以成功治疗惊恐障碍。




★ 其他原因




消化系统疾病引起的胸痛表现为突发下胸部、上腹部烧灼性疼痛，例如食管平滑肌痉挛、胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊结石、胆囊炎和胰腺炎等疾病引起的疼痛。




肺部疾病可引起胸痛和呼吸系统症状，例如咳嗽、气短；而胸膜炎引起的胸痛为锐痛，在深呼吸或咳嗽时加重。




作者：北京大学人民医院 刘元生 朱继红 苗懿德



关键词：急性胸痛急性心肌梗死急性冠脉综合症

踏**痕

回复 1# zhouyizmc2002


    讲解的非常好，拜读了。谢谢分享！！！