反复肛内肿物脱出伴间歇性便血，诊断是？

t****g

患者因“反复肛内肿物脱出伴间歇性便血10+年”入院，

专科检查：肛外观欠洁，**居中，肛缘kc位3.7点肿物生长，粘膜隆起，糜烂，脱垂，进指顺利，无明显勒指感，肛内未触及明显肿物，指套未染血。**镜检：直肠下段黏膜松弛，以前方位为明显，齿线上KC位1.3.7.11点黏膜隆起，色暗红，其中3.7.11.点表面轻糜，无明显渗血，余无明显异常。直肠镜：无明显异常。

有慢性胃肠炎病史，平素大便细条样，质软，时3--5天一次。

查：血常规及尿常规：大致正常。血型“0”型，胸片（正侧位）及心电图：大致正常，生化小套：正常。乙肝两对半：乙肝表面抗体（+），其它（-），B超（子宫及其附件）：绝经后子宫。（患者儿子是本院医师）

患者在腰腧麻醉下混合痔外剥内扎术及内痔注射术加直肠粘膜下注射术，消痔灵注射液（消痔灵：NS：2%利多卡因=10：8：2）共40ML

用量40ml，饱满为度，**均匀，术后给以抗炎，止血，护胃，对症等治疗，术后一天即排便，一天5--6次，细条状，同时患者述**有黄水样液体流出，甚至觉有换药后马应龙痔疮膏的药味，患者怀疑直肠**瘘，妇科会诊考虑老年性**炎，嘱双唑泰栓外用，妇科千金片6#，tid口服，三天后症状改善，7天后症状消失。7天后但大便次数还是多，常感**部位不适、坠胀感，排便时疼痛，无明显出血，查：伤口肉芽生长良好，无明显分泌物及红肿，结扎线已经完全脱落,进指顺利，肛内有明显压痛，继续静脉用抗炎药，共10天，便后pp粉坐浴，**中换药，15天后患者出院述到上级医院检查指诊：直肠狭窄--说消痔灵注射量太大或者太深致，暂时不能做电子结肠镜，因太狭窄.....我一直都换药做指诊，食指完全可顺利纳入肛内，怎么？？？解释清楚，做思想工作，嘱病人便后pp粉坐浴，**中换药，直肠滴入甲硝唑5天，患者述胀痛有所缓解，但仍然难过。术后20天指诊时有齿线上7点处明显的凹陷创面，压痛，小儿直肠镜：直肠下端有少许坏死组织，余正常。现烦恼中，无明显硬结。指诊食指通过顺利，伤口皮肤已经完全愈合。请教同仁：

1.综合病情，患者目前诊断是？？

2.还应做具体什么检查？？

3.暂时如何处理？？

感谢！！！！

曾*肠

上面医院说有**狭窄，你感觉食指通过顺利，请问做肛检有没有勒指感，感觉有没有狭窄带，现在还有坠胀感，应该与创面未愈有关。如果我来处理这个病人，我会用以下方法：1.使用肛镜适当扩肛；2.加强换药，使用利多卡因，甲硝唑，庆大霉素及**保留灌肠；3.嘱病员做提肛运动；4.继续使用中药熏洗。我个人感觉在使用消痔灵时，位置不要太深，范围不要太宽，特别是12点方向要谨慎，很有一部分女同志的直肠**隔比较薄，千万别导致瘘。个人愚见。

紫**月

此患者应该于盆底综合征相鉴别。个人认为术前应该仔细考虑妇科疾患及肛肠妇科相交叉疾病。术后，目前坐浴、换药及观察病情变化。必要时麻醉下进一步检查硬化剂注射点情况。个人愚见，欢迎拍砖。

同**间

从40毫升来看可能与消痔注射的部位和量有关，没按规范操作，量太大，所以便意感明显，可采用综合疗法如中药坐浴、微波治疗、中药膏加太宁栓换药及口服中药效果会好些，治疗要积极些

l****9

目前无需特殊检查，可先试用甲硝唑冲洗灌肠，化痔栓、湿润烧伤膏纳肛。

t****g

回复 2# 曾肛肠


    你好！！！谢谢高见!!
1.进指顺利后，感觉直肠后方有狭窄带，但无勒指感，患者能顺利纳入小儿直肠镜大约10cm时患者觉胀痛就停止进境退出，所以我个人认为应该是无直肠狭窄的！术后20天指诊时有齿线上7点处明显的凹陷创面，压痛，结合直肠后方狭窄带，是否引流不通畅????但患者血常规正常，无明显脓性分泌物，仅仅时有淡黄色水样流出**，肛周无明显压痛，应该不会是肛周脓肿的!!1希望前辈能指点！！！
2.如何加强换药？？？一天多少次合适？？具体用什么药换？？
3.使用利多卡因，甲硝唑，庆大霉素及**保留灌肠？？能告诉具体的用量和疗程吗？？
感谢!!

t****g

回复 5# lzx0129


    你好！！！谢谢前辈指点！！
考虑是什么原因引起呢？、因为术后一个月了，患者多少有意见了！！希望能解释清楚原因，好配合之后的诊疗!!

曾*肠

如果有狭窄带我考虑与消痔灵有一定的关系，流出的分泌物和胀痛都应该有一定的关系，可以在局麻下直接用剪刀剪开狭窄带，可以多破3-4条口子，但要注意止血，你要考虑脓肿，我觉得这个可能性小，必要时可以空针穿刺鉴别，保留灌肠，我是用10支利多卡因、10支8万单位庆大霉素、10支**、100ml甲硝唑配制，每次用18-20ml,一天换一次药就够了，这种配制的药只连用4天，不要太久，必要是可以重复使用，换药時可以用肛泰栓纳肛，在使用配制药的间隙，可以使用康复新液和甲硝唑的混合液保留灌肠，引流条是每次必须要上的。

l****9

回复  lzx0129


    你好！！！谢谢前辈指点！！
考虑是什么原因引起呢？、因为术后一个月了，患者多少有意见了！！希望能解释清楚原因，好配合之后的诊疗!!
talantang 发表于 2013-9-21 20:03

                               
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   本人考虑术后便次增多引起的局部炎症，目前控制好大便次数，局部保持清洁即可，饮食可不必刻意忌口。情绪乐观，心态平和有助于伤口愈合。

贾*佳

消痔灵注射量过大、过深、粘膜层注射过多都会引起并发症，最常见的便是**下坠感，多见于注射量过大。注射过深后引起**狭窄，过浅引起粘膜坏死。注射时量过大过快不稀释可引起当时心律急剧下降。

f****6

我也认为：（消痔灵注射量过大、过深、粘膜层注射过多）导致的。我也建议使用曾肛肠朋友的（保留灌肠，我是用10支利多卡因、10支8万单位庆大霉素、10支**、100ml甲硝唑配制，每次用18-20ml,一天换一次药就够了，这种配制的药只连用4天，不要太久，必要是可以重复使用，换药時可以用肛泰栓纳肛，在使用配制药的间隙，可以使用康复新液和甲硝唑的混合液保留灌肠，引流条是每次必须要上的。）方法。应该有效。

k****5

可行排粪造影后排出狭窄吗

爱***爱

学习了，这里真是仁者见仁智者见智的好地方，感谢各位前辈。。

医****夫

注射导致局部坏死，换药吧，基底部较硬，很难长得，时间长就好了。

j****l

只要注射方**确，40ml消痔灵液不算大。可用甲硝唑拴，美辛唑酮红古豆醇脂栓或马应龙栓纳肛，过段时间会好转的！
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此消息发自Android版诊疗助手

风****什

我认为曾肛肠的灌肠方法有待考证：在现在抗生素滥用如此高压态势下，没有炎症指征情况下把静脉注射的抗生素用作外用，有待考究。个人意见

中**语

[术后20天指诊齿线上7点处明显的凹陷创面，压痛，]要考虑肛窦炎

l****i

考虑注射后出现的感染坏死，可以采用甲硝唑换药，复方黄柏液保留灌肠。症状逐渐减轻后可以继续，如果不减仍需用抗生素！

t****g

回复 8# 曾肛肠


    患者这3天大便难解，术前以往大便都是细条状，现暂时只能盐水灌肠处理，换药，扩肛，啊。。感觉是病人心理压力大啊。。只能观察了。。。谢谢前辈的指导。

曾*肠

我想问一下：1.你处理狭窄带没有？2.现在症状缓解没有；3.如果大便细条状，现在大便也是细条吗，4.为什么只能盐水灌肠。我觉得现在必须缓解大便。说一下现在的情况，让大家都来出一下主意。

t****g

回复 20# 曾肛肠

谢谢爱爱医同行和前辈的热心帮助和指导！！！
1.在给大家汇报情况后，还向患者儿子和患者解释清楚，做思想工作，嘱病人便后pp粉坐浴，**中换药，直肠滴入甲硝唑5天，患者述胀痛有所缓解，但因为胃炎不能坚持继续直肠滴入甲硝唑，（患者当时术后静脉用甲硝唑只能坚持一天就觉恶心，胃脘部不舒服，胀痛，后来就停了，仅静滴头曲3.0每天抗炎。）每天手指扩肛5--10分钟，纳入马应龙痔疮膏纱条，7天后感觉直肠后方狭窄带不明显了，齿线上7点处凹陷创面变平了，压痛也明显减轻，患者胀痛明显缓解，暂时没考虑手术处理狭窄带，恐患者及家属难接受，待2--3月后视情况定。
2.患者平素大便都是细条状，这对术后的扩肛也有一定的影响，所以爱友们以后这样大便的病人要做好充分的准备。另外患者有慢性胃肠炎病史，对吃药和**都不好耐受，麻仁丸口服也觉不舒服，独一味颗粒吃了会呕吐，.....总之，有基础病的患者术前一定要衡量，其实患者刚开始我并未愿意给她手术，保守治疗5天还出血，少许疼痛，在其儿子医师和她的要求下才手术的。所以说“能不能手术比会不会做更重要”。
3.患者述每天大便才正常，现口服药物并不耐受，只能调整饮食，适当运动，适量喝蜂蜜或菜油，**腹部，养成每天定时排便习惯等等。。。实在难解，没办法只能盐水灌肠排出大便缓解。
4.考虑患者直肠下端注射消痔灵的上方可能还有粘膜松弛套叠，类似pph术后的情况，但这现在不是主要的矛盾。
..........再观察观察吧。

曾*肠

其实缓解**坠胀疼痛用利多卡因、**、庆大及甲硝唑非常有效，可以试一下

7****5

消痔灵40ML不是问题，关键问题还是出在注射的方式方法了，个人认为，注射过于集中导致局坏死，**坠胀与炎性水肿有关。

梁*萍

回复 22# 曾肛肠


   就是您前面描述的保留灌肠对缓解疼痛很有效果是吗？

曾*肠

对缓解**坠胀、疼痛效果明显

萧*衣

回复 22# 曾肛肠


   我们是用的医院配制的长效止痛液，大同小异