《伤寒九十论》医案下法探析

低****奇

《伤寒九十论》是我国现存最早的一部伤寒医案专著，由南宋著名医家许叔微(公元1080年-1154年)所著。许氏为宋•真州(今江苏仪征)白沙人，字知可，绍兴二年(1132年)进士，后曾任徽州、杭州教官及翰林学士，故又有“许学士”之称。

    《伤寒九十论》是许氏治疗伤寒的医案专集，他在熟读《伤寒论》、《金匮要略》的基础上，参照《内经》、《难经》、《千金》、《外台》等经典理论，根据自己长期的临床实践，精心筛选了九十个典型病案，以叙议结合的方式整理编撰而成。书中所选经方医案有61则，使用下法者有14则。其中大承气汤证有4则，大柴胡汤证4则，小承气汤证2则，大陷胸汤证1则，抵挡汤证1则，麻子仁丸证1则，蜜兑方证1则。现选录其中典型病案作以下分析，以期探讨下法在外感伤寒病中的具体运用。

    1 大承气汤证

    一武弁李姓，在宣化作警，伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之，曰：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家曰：病者年逾七十，恐不可下。予曰：热邪毒气并畜于阳明，况阳明经络多血多气，不问老壮，当下。不尔，别请医占。主病者曰：审可下，一听所治。予以大承气汤，半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予曰：药曾尽否?主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳。予曰：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泻一行，秽不可近。末离，已中汗矣，濈然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日，予自镇归，病人索补剂。予曰，服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复。自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷[1]。

    【按】本案属阳明经证与阳明腑证合病证。脉洪大而长表明邪气还留于阳明之经，而大便不通，身热无汗则说明热邪已经结于腑中。故此时当用急下之法，大承气汤以大黄、芒硝内泻热结，厚朴、枳实以通腑气，使热邪毒气从下而走。而病家年迈七十，自怕药猛伤人，故不敢尽剂，服一半却无效。尽剂下后病除，病家又索补剂，而许氏只允其糜粥自养，以恐“补则热仍复”。通过本案的治疗过程可以看出许氏在辨证论治、对证用药方面是高人一筹的，他不仅善于用经方而且敢于用，故在论中说“老壮者，形气也，寒热者，病邪也。藏有热毒，虽衰年亦可下，藏有寒邪，虽壮年亦可温。要之，与病相当耳。失此，是致速毙也。谨之。[1]”这正体现了许氏师古而又创新，胆大而又心细的学术风范。

    2 小承气汤证

    市人张某，年可四十，病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆曰伤寒最恶证也，不可治。后召予，予不得已往诊之，曰：此诚恶候，染此者，十中九死。仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，谩以药与，若大便得通，而脉弦者，庶可料理也。遂用小承气汤与之，一投而大便通利，诸疾渐退，脉且微弦，半月得瘥。

    【按】本案属热扰神明之昏厥证。可见《伤寒论》第212条：“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热，谵语者，大承气汤主之。”[2]病人以上诸证均有，可见其腑中燥热，津液亏耗，孤阳独存，浮越于外。仲景但言“脉弦者生，涩者死”，而无方药。徐大椿在《伤寒论类方》中解释曰：“弦则阴气尚存，且能克制胃实。涩则气血已枯矣。然弦者尚有可生之理，未必尽生，涩者断无不死者也。”[4]而许氏虽漫以小承气汤轻下之，但却使病人起死回生，这正是他在博古通今，辨证论治的基础上，大胆使用下法以“发明仲景余意”的典型案例。

    3 大柴胡汤证

    乡里豪子得伤寒，身热，目痛，鼻干，不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕，汗大出。予曰：速以大柴胡下之。众医骇然，曰：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药？予曰：此仲景不传妙处，诸公An知之。予力争，竟用大柴胡，两服而愈。

    【按】本案属阳明急下证。可见于《伤寒论•辨可下病脉证并治第二十一》：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”[2]病人身热，目痛，鼻干属于外感邪气传入阳明经之证。《灵枢•热论篇第三十一》中指出：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强；二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻，络于目，故身热，目疼而鼻干，不得卧也。”大便不通，尺寸俱大则表明患者内外俱热，邪气已经从表入里郁而化热，热邪又从内蒸腾于外，故又有大汗出。许氏用大柴胡汤柴胡、黄芩和解表里之热，大黄、枳实通下腹中之结，体现了仲景“汗不宜迟，下不宜早”的治疗***。故他在论中曰：“仲景称急下之者，亦犹急当救表，急当救里。凡称急者，急下之，有三处，才觉汗出多，未至津液干燥，速下之，则为径捷，免致用蜜兑也。盖用蜜兑，已是失下，出于不得已耳。若胸中识得了了，何疑殆之有哉。”

    4 麻子仁丸证

    一豪子郭氏，得伤寒数日，身热，头疼，恶风，大便不通，脐腹膨胀，易数医。—医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导，病家相知，凡三五天，各主其说，纷然不定。最后请予至，问小便如何？病家云：小便频数。乃诊六脉，下及趺阳脉，浮且涩，予曰：脾约证也，此属太阳阳明。仲景云：太阳阳明者，脾约也。仲景又曰：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕。其脾为约者，大承气、大柴胡恐不当，仲景法中麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷。予曰：若不相信，恐别生他证，请辞，无庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡曰：诸君不须纷争，既有仲景证法相当，不同此说何据？某虽愚昧，请终其说，诸医若何，各请叙述。众医默默，纷争始定。予以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽。是夕，大便通，中汗而解。

    【按】本案属典型的脾约证，病人出现身热、头痛、恶风即为太阳表证，而“大便不通，小便频数”和“趺阳脉，浮且涩”便是阳明之里证。仲景在《伤寒论•辨阳明病脉证并治第八》中论述“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。”成无己在《注解伤寒论》中曰“趺阳者，脾胃之脉。诊浮为阳，知胃气强；涩为阴，知脾为约。”徐灵胎在《伤寒论类方》中解释为此脉证为阳盛(即浮则胃气强)阴不足(即涩则小便数)之证，并提出此证为“太阳正传阳明，不复再传，故可以缓法治之。”许氏正是抓住了仲景所论的脉证相应，故敢据理力争，果断用药，用大黄、枳实、厚朴以行气导滞，破结除满；麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜以润肠降气、养阴和里。既体现了《内经》所提出的“燥者濡之”、“其实者，散而泻之”的治疗原则，又是缓下法的具体运用。

    5 阳明蜜兑证

    庚戌仲春，艾道先染伤寒近旬日，热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡，诊其脉，长大而虚。予曰：阳明证也。乃兄景先曰：舍弟全似李大夫证(见汗后疮疡证七十四)，又属阳明，莫可行承气否？予曰：虽为阳明，此证不可下。仲景云：阳明自汗。小便利者，为津液内竭，虽坚不可攻，宜蜜兑导之。作三剂，三易之，先下燥粪，次泄溏，已而汗解。

    【按】本案属津液亏虚，肠道失于濡润之大便不通证。病人得伤寒旬日，热而自汗，神昏多睡是气虚不固，心神失养之证；而大便不通，小便如常，则是津液内竭之兆。仲景在《伤寒论•辨阳明病脉证第八》中阐述：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻下之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。”可见此证的病机是津液内竭所致的肠胃干燥，大便硬，并非肠道热结之证，故不可攻下，下必使津液更亏，宜以药外治而导引之。这正是许氏用蜜兑方导之的关键所在。

    6 大陷胸汤证

    维扬李寅，始病头疼，发热，恶风。医者下之，忽尔心下坚硬，项强，短气，宛然结胸中证也。予曰：幸尔脉不浮，心下烦躁，非陷胸汤不可。投之，一宿乃下。

    【按】本案属伤寒误下所致的结胸证。病人头疼，发热，恶风是太阳表证，而医者下之，遂引外邪入里，阳气内陷，与水饮相搏，互结于心下而成结胸证。仲景在《伤寒论•辨太阳病脉证并治下》中曰：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也。”和“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”这些论述正说明了本病的病因病机及其恶候。许氏按证查脉，辨病用药，用大陷胸汤大黄、芒硝以破热结，甘遂以除水气，治之则愈。

    7 抵挡汤证

    仇景莫子仪，病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。予诊之曰：非其治也，此瘀血证尔。仲景云：太阳病身黄，脉沉结，小腹鞕，小便不利，为无血；小便自利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤。再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。经云：血在下则狂，在上则忘。太阳，膀胱经也，随经而蓄于膀胱，故脐下胀，自阑门会渗入大肠，若大便黑者，此其验也

    【按】本案属下焦蓄血证。病人身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便自利均是瘀血与热邪互结于下焦所致。《伤寒论•辨太阳病脉证并治中第六》中论述：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主之。”“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。”可见仲景所阐述的病证和病机与本案及其相似，许氏正是按仲景之法，用抵挡汤水蛭、虻虫、桃仁破血逐瘀，大黄活血祛瘀并泻热结，使内蓄瘀血从下窍而去，体现了“其下者，引而竭之”的用药原则，因而效如桴鼓。

    结束语

    通过以上对《伤寒九十论》七则病案分析，我们不难看出，许氏在辨证论治过程中，均以《伤寒论》中有关原文为据，并结合病人的体质和症状，灵活而又巧妙的使用下法，分别以急下、轻下、和下、润下、缓下之法因证选方；对于疑似之间的病证进行细微鉴别，重在脉证合参和辨别表里虚实，有汗无汗，小便利与不利，以此来确定病变是在表还是在里，在经还是在腑，在上还是在下；对于疾病不同的转归、预后、以及或愈或变之理都有独到的见解和成竹在胸的把握。故他在治疗时既能立足于临床，又不失伤寒论治之法，探幽索隐，灵活变通，使仲景学术得到了继承和发展。