左顶叶脑出血，出血原因是什么？术中有什么注意的？

k****6 · 发表于 2013-9-7 21:53

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本帖最后由 kdwk2006 于 2013-9-7 21:55 编辑

1.一般情况：患者女，54岁，农民，既往“脑膜瘤”手术病史13年，经治疗好转，“高血压”病史2年余，血压最高达190/110mmHg，间断口服降压药物，血压控制不佳；“脑梗塞”病史半年余，经治疗好转，经常口服“阿司匹林”。 2.简要病史：患者于入院前2小时因活动后突发意识不清，家属呼之无反应，发觉其恶心，未呕吐，上述症状持续存在无缓解，进行性加重。无呕血黑便，无四肢湿冷，脉弱，无四肢肢体末端紫绀。无药物或一氧化碳中毒病史，无肝炎肝病症状和体征，无肾病体征，无糖尿病服药史，无低血糖病史，无外伤史。在当地未特殊治疗，急来本院就诊，查头颅CT示左侧枕顶叶脑出血，左侧开颅术后，急诊以“脑出血、高血压病”收入神经内科，给予脱水降颅压等治疗。请我科会诊后考虑左侧枕顶叶脑出血瘤卒中可能，建议手术治疗，家属同意手术治疗，遂转入我科。
3.查体：Bp190/110mmHg，意识不清，呼之不应，不能言语，刺痛睁眼，疼痛**能定位，查体不合作，GCS评分约8分。头颅无畸形。双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，双眼睑无下垂，眼裂等大。两侧额纹对称，两侧鼻唇沟对称无变浅，口角不偏，伸舌检查不合作。颈部抵抗，心肺腹未见明显异常。刺痛可见左侧肢体能定位，右侧肢体仅有回缩，四肢肌张力不高，四肢肌力检查不配合，双侧跟膝腱反射正常存在，双侧Babinski征阴性。
4.辅助检查：头颅CT见下图。
5.初步诊断：1.脑出血（左侧枕顶叶）破入脑室肿瘤卒中？； 2.高血压 3级很高危； 3.陈旧性脑梗塞； 4.左侧顶部脑膜瘤开颅术后。
6.讨论：①患者存在高血压病，入院时血压较高，是否支持高血压脑出血诊断？②患者既往有左顶脑膜瘤手术史，现CT提示脑出血部位位于左顶部，是否可以诊断为脑膜瘤复发、瘤卒中？患者在入院前半年呈复查头颅MRI，提示左顶不手术区域有小占位影，大家可以参考一下下图MRI影像；③此次脑内血肿了大于30ml，患者意识障碍，右侧肢体瘫，有手术指征，应手术治疗，手术入路我想应该选择原手术入路，掀开原骨瓣清除血肿，如有可能可以一并切除肿瘤，大家看是否可行？④患者有长期口服“阿司匹林”病史，手术时可能会遇到创面止血困难、术后易再出血等问题，大家在这方面有什么宝贵经验，望不吝赐教！

入院时头颅CT

k****6 · 发表于 2013-9-7 22:35

患者呈于半年前出现头晕等症状来我院就诊，当时查头颅MRI，接诊医师考虑脑缺血，给予改善脑供血药物治疗，症状缓解，但仔细看MRI片子，发现左顶大脑镰旁似乎可见占位病变。大家看看

l****3 · 发表于 2013-9-9 20:04

个人认为此病人出血有两种可能：1，患者老年女性，出血部位不是高血压常规出血部位，是否考虑是淀粉样病变。2，脑瘤卒中出血，在手术过程中如果能看到肿瘤，那么就一起切掉，术后去骨瓣减压。至于术后肢体反应能不能恢复那就不好说了，这个病人术后死亡的几率不是太大，肿瘤切除后，小剂量甘露醇应用，个人认为甘露醇应该减剂量而不减次数，才符合治疗规律。术后再出血的机率占百分之60左右，因为患者长期服用阿司匹林，术中要求止血要彻底。术后大剂量的巴曲停应用，可以每天三次静脉应用，因为他可以使患者的出血时间缩短二分之一至三分之一。它不会形成血栓。你可以放心使用。主要还是术中止血要彻底。同时做好医患沟通，避免医疗**的发生。

c****4 · 发表于 2013-9-10 10:47

我感觉此病人出血原因，不排除肿瘤卒中，或者畸形血管破裂出血，术中应严密止血。

r***l · 发表于 2013-12-19 21:40

AVM或者肿瘤卒中，需手术病理确定。

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