胃癌

一*

胃癌

       
　胃癌是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤。临床早期70%以上毫无症状，中晚期出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状，任何年龄均可发生，以50－60岁居多，男女发病率之比为3.2－3.6：1。
　　胃癌具有起病隐匿，早期常因无明显症状而漏诊，易转移与复发，预后差等特点。
　　我国胃癌发病率高，其死亡率又占各种恶性肿瘤之首位，因此，胃癌是一个严重危害我国人民健康的常见病，应引起重视。
　　胃癌属于中医学的"伏梁"、"积聚"、"胃脘痛"、"噎塞"及"胃反"等范畴。
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　　病因学
　　胃癌的发生有两大危险因素。
　　一为个体因素，也即体质因素；如：①血型因素中，A型血发病率高；②胃癌有家庭聚集性；③精神因素；④患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡，胃息肉等疾病。
　　二是环境因素；如：①化学性因素中的微量元素缺乏或过高，水中高含SO4-2和/或Se硝酸盐类等；②微生物污染因素，如真菌、细菌等污染；③饮食因素，如经常食用新鲜蔬菜、水果及蛋白类食物有保护作用，而多食高淀粉、重盐、腌渍、熏炸食品及不良饮食行为。
组织类型
（一）大体分型
　　1．早期胃癌 癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌。其分型简化为三型：隆起型、平坦型、凹陷型。
　　微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径0．5cm以下胃癌为微胃癌，0．6-1．0cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。
　　胃粘膜活检病理诊断为胃癌，而手术切除标本经病理阶段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌，通常认为是微小胃癌的特殊的罕见表现。
　　2．进展期胃癌 癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超出肌层称为晚期胃癌。其大体分型为九型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。
（二）组织学分型
　　本分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据，主要分为普通类型和特殊类型。
　　1．普通类型 **状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。
　　2．特殊类型 腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。
　　3．Lauren's分型 根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明：肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好；而弥漫型恰恰相反。
　
播散与转移
1． 直接蔓延：瘤肿向胃壁四周或深部浸润，可直接浸入腹壁，邻近器官或组织（肝、胰、大网膜、横结
肠等）。癌细胞也可沿粘膜下层蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指肠。
　
2． 淋巴道转移：是最主要的转移方式，早期胃癌淋巴转移率可达10%，进展期胃癌淋巴结转移率可达
70%左右，癌细胞侵入淋巴管后，形成栓子，随淋巴液转移至全身淋巴结。

3． 血道转移：多发生晚期，癌细胞通过血行播散到肝、肺、骨、脑等处。亦可经脐静脉转移到脐周围皮
肤。
4． 腹腔种植：肿瘤侵及胃浆膜后，癌细胞脱落种植于腹腔和盆腔引起广泛性腹膜，肠系统膜的转移。可
出现腹水，作**指检时，于Douglas窝处可触及转移结节。
临床表现
(一)症状
　　1．早期胃癌70％以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、酷似胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、黑便等。
　　2．进展期胃癌症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。
　　贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。
　　癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。
(二)体征
　　绝大多数胃癌病人无明显体征，部分病人有上腹部轻度压痛。位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块，肿块常呈结节状、质硬，当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时，肿块常固定而不能推动，女性病员在中下腹扪及肿块，常提示为krukenbe瘤可能。当胃癌发生肝转移时，可在肿大的肝脏触及结节状块物。当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸。有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型，并可闻及震水声，癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大。晚期胃癌有盆腔种植时，直肠指检于膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节。有腹膜转移时可出现腹水。小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜**症状，亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘。
(三)常见并发症
1、 当并发消化道出血，可出现头晕、心悸、解柏油样大便、呕吐咖啡色物。
2、 胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。
3、 合并幽门梗阻，可出现呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。
4、 癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎，可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜**症。
5、 形成胃肠瘘管，见排出不消化食物。
常规治疗
　　外科治疗在胃癌的治疗中有重要地位，是目前能达到治愈目的主要治疗方法。对不能做根治性切除的也应根据病人具体情况争取做原发灶的姑息切除术。此外，根据胃癌的病期、肿瘤的生物学特性及患者的机体情况全面考虑，选择化疗、放疗、中医中药治疗、免疫治疗。
（一）外科治疗
　　凡临床检查无明显转移征象，各重要脏器无严重器质性病变，估计全身营养状态、免疫功能能忍受手术者均应予剖腹探查的机会。有时即使有远处转移或伴有幽门梗阻、穿个等严重并发症而一般情况尚能耐受手术者，亦应予以姑息性手术的机会，以缓解症状，减轻痛苦，
胃癌手术治疗的效果与胃癌的早期诊断、病理形态和手术方案的选择有很大关系。根据对胃癌生物学行为的研究，上部胃癌比中下部胃癌手术预后差，因中下部胃癌以团生者多，而上部胃癌以弥生者多。肿瘤大小对预后无明显关系，浸润弥漫型胃癌因其边缘不清，手术切除范围不易确定，且此种类型的胃癌有转移者多而广泛，手术不易彻底清除．故：年生存率较低。而团生型胃癌胃周淋巴结多属轻度转移且位于癌灶附近，手术容易彻底清除，故预后较好。综合30年来国内外胃癌术后的5年生存率在20％一30％。
(二)化学治疗
　　胃癌的化疗有效率较低，只能作为辅助疗法，即一般作为手术的术前、术中和术后的符助治疗，可以达到以下目的：(1)使病灶局限，以提高手术切除率。(2)减少术中肿瘤细胞播散、种植的机会。(3)根治术后辅助化疗，以消灭可能存在的残留病灶以防止转移和复发。(4)姑息性手术治疗后，可控制病情发展，延长生存期。
(三)放射治疗
　　凡未分化癌，低分化癌，管状腺癌、**状腺癌对放疗有一定的敏感性，癌灶小而浅者、无溃疡者效果最好，可使肿瘤全部消失。粘液腺癌及印戒细胞癌对放疗无效，故为禁忌。
胃癌的术前放疗能使60％以上病员的原发肿瘤有不同程度的退缩，切除率比单纯手术组提高5．3％－20％，5年生存率可提高11．9％。对原发灶已切除、淋巴结转移在两组以内或原发灶侵及浆膜面并累及胰腺、无腹膜及肝转移者可行术中放疗。对手术中无法切除者，应在癌残留处以银荚标记之，术后经病理证实其组织学类型非粘液癌或印戒细胞癌可行术后补充放疗。
(四)免疫治疗
　　免疫治疗的适应证包括：①早期胃癌根治术后适合全身应用免疫**剂；②不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫**剂；③晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。
（五）内镜治疗
　　早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手术切除者可采用内镜治疗术，此外通过内镜应用激光、微波及注射无水酒精等亦可取得根治效果。

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胃癌
【病因及风险因素】
    遗憾的是，胃癌的发病原因至今仍不很清楚，但已经知道和某些因素有关，这些因素有的来自身体内部，称内源性因素；有的来自身体外部称外源性因素；而更经常的是内源、外源两种因素同时存在。
内源性因素
    众所周知，患者的年龄和性别与胃癌的发病有一定关系；遗传也是因素之一。此外，有人报告A型血的人，胃癌发病率较高，但其内在联系还有待进一步探讨。胃的一些慢性疾患，例如胃息肉、胃疡、慢性萎缩性胃炎及恶性贫血等，有演变成胃癌的可能性；有的则称这些病为癌前疾病!其中胃溃疡发生癌变者，发生率各家报道不一。据估计，大约有5一10％的胃癌来自良性溃疡，近年来似乎还有增高的趋势。
    某些食物可因变质或烹调不当而含有毒性物质。例如，已从发霉的稻米、玉米、花生米等提取出一种毒性物质,***，通过动物试验，证明它有很强的致癌性；实践也表明，长期食用霉变食物的地区或人群，其肝癌和胃癌的发病率均较其他地区或人群为高。近年来还发现，在一些烤焦的食物中(特别是鱼、肉、蛋等)也含有较强的致癌物质，这是很值得注意的。鉴于随饮食进入体内的毒物，要么通过化学**，要么通过生物**起作用，所以通常也把它们归入到内源性因素。
外源性因素
    与内源性因素比较起来，外源性因素所涉及的范围就更广了，其中包括地理条件、空气、水源、环境污染、粉尘和毒物接触等。有资料表明，胃癌发病率与土壤中的微量元素铜、锌等比例失调有关；另有观察发现，好吃咸的人，其胃癌发病率似乎也比饮食清淡的人高。
    由此可见，胃癌的发病因素是多方面的，有时很可能是多种因素共同起作用。而且，不管内源也好，外源也好，它们仍然只是诱因，和人的身体还有一个相互作用的过程。用一句话来说，就是外因要通过内因起作用，这个谜，可惜至今尚未完全揭开。

【预防】
    胃癌的预防重点在饮食方面。
    1.避免进食粗糙食物
    2.少吃或不吃盐淹食品
    3.多吃新鲜的蔬菜和水果；多饮牛奶
    4.少吃烟熏、油炸和烘烤食物
    5.改进饮食习惯和方式：要按时进食，避免暴饮暴食；食物不能过烫，进食不宜过快；进食时情绪愉快，欢乐开朗；不饮烈酒，不抽烟。

【临床表现】
    症状 早期胃癌70%以上可毫无症状。根据发生机理可将晚期胃癌症状分为4个方面。
    1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。
    2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。有的象消化性溃疡的疼痛，进食或抗酸剂可缓解，这种情况可维持较长时间，以后疼痛逐渐加重而持续。癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。
    3.胃癌的机械性作用引起的症状，如由于胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感，以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。
    4.癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。
    体征 早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。能否发现腹块，与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。
    其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如肿大，质坚、表面不规则的肝脏，黄疸，腹水，左锁骨上与左腋下淋巴结肿大。男性患者直肠指诊时于前列腺上部可扪及坚硬肿块，女性患者**检查时可扪及肿大的卵巢。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大，晚期可发热，多呈恶病质。此外，胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎，黑棘病和皮肌炎可有相应的体征。

【诊断】
    X线诊断：
    1.早期胃癌的X线诊断：早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层，而不论其范围大小或有无淋巴结转移。胃低张力双重对比造影的调线检查结合纤维胃镜检查对发现早期胃癌具有很大的价值。
    2.进展期胃癌的X线诊断：进展期胃癌的调线表现与大体病理分型有密切关系。不同部位胃癌与胃溃疡癌变的特殊X线表现。
    胃双重对比造影：1923年Renduch首先应用胃双重对比造影调线检查，但由于当时钡剂颗粒粗，涂布不满意，未能得到推广。1937年Hampton应用稀钡（40％～80％，w／V），不加低张的胃双重对比法，使影象质量明显改善。至今还在应用。 1950年白壁彦夫进一步完善和推广双重对比造影，并检出了Ⅱc型早期胃癌。 1975年Laufer出版了胃双重对比造影专著，系统论述了其成象原理。
    CT检查：CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围卢下近的解剖关系以及有天转移等。胃癌通过血道转移均可在CT上清楚地显示。
    内镜诊断：纤维胃镜对胃癌的诊断具有很重要的意义。可以发现早期胃癌，对良恶性溃疡进行鉴别，确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，井可对癌前期病变进行随访检查。对癌前期病变患者进行定期的胃镜随访检查和监视具有一定的意义。
    内镜超声：内镜超声是一种比较新的技术，检查者可以直接地看到胃壁的各层，了解肿瘤的全貌，有助于胃癌的诊断和TNM分期。内镜超声在美国的许多中心应用较广，现在已经能够经普通内镜活检通道插入超声探头，用于临床检查。

【治疗】
    1.手术治疗：仍是胃癌的唯一有效的治疗方法，也是姑息性治疗的主要手段。胃癌手术治疗的主要方法包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术、全胃切除及全胃合并脾、胰体尾切除术、Appleby术、胃癌合并受累脏器联合切除术以及姑息性手术。
    2.放射治疗：放射治疗对不适合作切除的病人帮助不大，其原因是不能进行解剖定位。放射治疗可以缓解贲门癌梗阻症状和减轻不能切除病变的慢性出血。
    3.化学治疗：由于目前收治的大部分是进展期胃癌，单纯手术的疗效甚差，作为综合治疗重要组成部分的化疗，是当今治疗胃癌的重要手段之一。
    目前对胃癌比较有效的药物有5-氟尿嘧啶、呋喃氟尿嘧啶、优福啶、丝裂霉素C、阿霉素、卡氮芥、环己亚硝脲、甲环亚硝脲、阿糖胞苷、顺氯氨铂、氟环胞苷羟基脲等。化疗方法主要有单剂化疗和联合化疗，但一般认为联合化疗的效果优于单剂化疗。
    术前化疗可提高手术治疗的疗效。术中化疗术是防止医源性播散的重要措施之一。术中化疗常用药物为丝裂霉素C （MMC）。术中及术后化疗者的预后优于对照组。术后辅助化疗是胃癌最常用的综合治疗方法。术后化疗多采用联合化疗，联合化疗方案的种类繁多，但一般均以5-Fu及MMC为基药。术后辅助化疗的疗效优于单纯手术，而术后棉疫化疗又优于术后化疗。对于术后复发病人亦适于应用免疫化疗。
    4.免疫治疗：
    免疫治疗的适应证包括：
    a.早期胃癌根治术后适合全身应用免疫**剂；
    b.不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫**剂；
    c.晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。

【预后与展望】
    胃癌是威胁我国人民生命健康最严重的恶性肿瘤之一，由于病情发展较快，如出现症状后不进行手术治疗，90％以上的患者均在一年内死亡。近年来随着早期胃癌发现率的提高，手术方法的改进和综合治疗的应用，胃癌的治愈率有所提高，但大多数报道的5年生存率仍徘徊于20％～30％。
    胃癌病人无论是手术或是联合治疗预后仍较差，因为2／3的病人在体检或手术时都失去了手术治愈的可能性。只有不到1／3的病人考虑能行根治性手术，在单行手术治疗后可以成活5年以上。
    在诸多影响预后的因素中，病灶的浸润深度与淋巴结转移是影响预后最重要的因素，其次是治疗方法包括手术类型、淋巴结清除范围、综合治疗措施等，其他如肿瘤的病理类型及生物学行为，患者的年龄性别等对预后亦有一定影响。但欲改变胃癌的预后，最 根本的还是提高早期发现、早期诊断率，在治疗方面应继续强调和理选择手术的方式及淋巴结清除范围，加强综合治疗，特别是术后的辅助化疗。应该指出联合化疗的疗效确实优于单剂化疗。综上所述，欲改观胃癌的预后，重点还在于提高早期胃癌的发现率，合理选择治疗方法。

我***学

很好,多谢

我***学

很好,多谢!