冠脉慢血流合并冠脉严重病变的处理策略[转载]

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2013年5月4日，恰逢青年节，“上海冠心病中青年介入沙龙”也迎来了自己的五周岁生日。五年来，冠心病中青年介入沙龙已经成功举办了17期病例交流活动，已经成为各位参会医师和专家的学术之“家”，很多医师也在这个沙龙里找到了志同道合的朋友。本次沙龙主题是“心律慢、血压低、冠脉慢血流伴冠脉高度狭窄的处理策略”。复旦大学附属中山医院樊冰教授、同济大学附属第十人民医院李伟明教授、上海交通大学医学院附属第一人民医院周国伟教授、上海交通大学医学院附属新华医院张亚臣教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院殷兆芳教授和来自上海市三级和二级医院的二十几位中青年冠脉介入医师共同参加了本次会议。

病史摘要
患者，男性，73岁。阵发性心悸2年余，加重2周。2年前患者出现阵发性心悸伴出冷汗，多发于夜间，白天偶发，无明显胸痛，活动后有气急，未引起重视。近2周反复心悸伴出汗，症状较以往严重，夜间发作次数频繁，白天相对较少。当地医院ECG示窦性心动过缓，Holter显示平均心律48bpm（45～76bpm）；外院CTA：LAD近段混合斑块伴中重度狭窄，LCX中段非钙化病变伴中重度狭窄。来我院就诊时体检：T37.0℃，P50bpm，R20bpm，BP156/82mmHg；心律不规则，心律50bpm，肺腹阴性，双下肢无浮肿；既往病史：HBP20年，最高BP175/100mmHg；DM半年余，近期服用二甲双胍、格列吡嗪等降糖药物。

辅助检查
血常规和血生化检查结果基本正常。ECG：窦性心动过缓；UCG（2013.4.7）：LA51mm；LV28～48mm，HIS11mm；EF73％。静息状态下左室壁各阶段收缩活动未见明显减弱。

诊治过程
初步诊断：冠心病，双支血管病变；高血压3级，极高危；2型糖尿病。就诊后给予必要的术前准备和谈话，然后进行选择性的冠状动脉造影，结果显示患者的右冠状动脉轻度动脉硬化，未见明显的狭窄病变（图1），患者的左心室造影显示其左心室功能正常（图2）；而左前降支和回旋支中段均存在高度的偏心性狭窄，三支冠状动脉的血流均比较缓慢（图3）。考虑到此例患者的心律在50～54bpm，血压100/60mmHg，血压偏低，我们对药物治疗、冠脉搭桥术或介入治疗进行了权衡。药物治疗固然可行，但症状缓解并不满意；CABG是可供选择的治疗策略，不过患者及其家属考虑再三希望首选微创的方法来治疗。医生考虑到：如果行PCI治疗，患者血流比较慢，支架术后支架内血栓发生的概率会比较高。结合患者当时的具体情况，我们提出尝试先用药物提高患者的心律，观察患者冠脉的血流情况再决定下一步的治疗选择。我们先给患者静脉滴注异丙肾上腺素并调整静脉滴注的速度，使患者的心律维持在60～70bpm、血压波动于100～120/60～70mmHg。用药之后，患者的血流状态明显改善并接近正常。鉴于患者的左冠状动脉血流在提高其心律和血压后得到了明显改善，我们决定为该患者行PCI治疗。先用Ryujin球囊（2.0mm×20mm）以12atm进行预扩张，并植入药物支架一枚（EXCEL2.75mm×33mm，12atm），再选择DuraStar后扩张球囊进行后扩（3.0mm×15mm，12～16atm），前降支的血流状态有改善。此例患者的回旋支也有病变，结合患者的具体情况，我们对患者的回旋支行PCI，用Ryujin球囊2.0mm×20mm以14atm进行扩张，植入支架（3.0mm×33mmEXCEL），患者的血流情况较前明显改善，心律也有所提高。我认为，此患者血流速度的改善得益于两个方面：患者的心律提高了，血压也升高了；患者在植入支架后，血管的狭窄程度有所改善（图4）。术后积极抗栓治疗，一周后患者平安出院。随访一月，患者目前情况比较稳定。继续随访。

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李伟明：此例患者前降支和回旋支都有病变，血流速度可以比较慢，但是右冠脉病变不明显，血流却同样十分缓慢。冠状动脉慢血流主要与微血管功能失调、微血管的阻力增加（冠脉循环是一种二级结构：心外膜下的冠状动脉和＜400μm的微血管，后者负责调节心脏部分心肌的灌注）有关；而该患者的慢血流除了前述的微循环差有关外，可能与其慢心律和／或低血压也有关，药物提高心律和血压后血流明显缓解。

樊冰：第一，患者的慢血流与前降支和回旋支的狭窄有一定关系。整体上来看，此患者微循环功能不是很好，右冠状动脉的血流速度也比较慢；第二，使用异丙肾上腺素来提高患者的心跳，患者病变部位狭窄程度严重，根据既往的临床经验，在球囊没有扩张的情况下植入了导丝，可能会有一定风险；第三，药物治疗方面，采用正规的抗血小板治疗、抗血栓治疗，调脂药物也需要。波立维对血栓负荷比较重、左主干病变效果较好。针对此患者而言，植入了较长的支架，先用波立维治疗，2～3个月后再换用泰嘉，可能会更加安全。

施鸿毓：此例患者的心律比较慢，似乎还存在心悸，Holter检查是否发现长的间歇？从治疗角度，此患者是否有安装起搏器的可能？首先，心律加快能够改善慢血流状态；其次，该患者有明确病态窦房结综合征，有安装起搏器的指征，安装起搏器后，血流情况会有所改善，后续的药物治疗选择性也较大。

李伟明：从心律和用药的角度来看，安装起搏器会好一些。但是，针对此患者的病情，我选择内科药物治疗的保守方法。因为安装起搏器存在不可预见的因素，没有确切证据可以证明安装起搏器后效果一定好。

冯六六：慢血流的出现主要是由于各种原因引起的血管内皮功能损伤，有些病例中血管本身是完好的，只是血流速度慢。对于仅在影像学中发现的慢血流处理，阿司匹林、他汀类药物是否需长期使用，有没有基本理论？有没有证据或相关研究来支持？

樊冰：我认为，如果患者没有明显的肝功能损害，也没有明显的出血征象，阿司匹林这类药物可以长期使用，尤其是微循环较差、血流较慢的患者，一旦有症状出现，可以使用阿司匹林、他汀类药物等药物来缓解症状。

李伟明：该患者在静息状态下胸闷不适等症状比较明显，因为在静息状态下他的心律比较低，白天适当运动后心律加快了，临床症状反而有所缓解，可能与运动后冠脉血流缓慢程度有所改善有关。这种现象正好解释了该患者发病及其时间的关系。此患者是位糖尿病患者，虽然

踏**痕

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