高血压的双心治疗

踏**痕

高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合症。近年来，人们越来越认识到高血压是一种与遗传、环境、代谢极为相关的复杂疾病。
中国有二亿高血压患者。降压治疗能显著减少高血压患者心脑血管病的发病率和死亡率。伴有高血糖及高血脂的患者其发病率和死亡率更高，对降压的要求也越高。

高血压发病的危险因素

不可改变的
     　　　　 可改变的

年
龄
           　　　　 超重、肥胖

性
别
膳食高盐、低

遗传因素

            钾、低钙

长期超量饮酒

缺乏体力活动

长期精神紧张

成人原发性高血压血压水平分级与分期

类别
收缩压
舒张压

理想血压


<120


<80

正常血压

<130


<85

正常高值

130-139


85-89

类别
收缩压
舒张压

I级高血压


140-159


90-99

2级高血压

160-179


100-109

3级高血压


&sup3;180


&sup3;110

单纯收缩期高血压
&sup3;140


<90

24小时动态血压：白天平均超过：135/85mmhg，为高血压。

全天平均超过：130/80mmhg，为高血压。

以往常用的高血压分期:

Ⅰ期:高血压达到诊断标准,但无常见器官的器质性改变.

Ⅱ期: 高血压达到诊断标准,并有下列一项者:

左心室肥厚;

眼底动脉狭窄;

蛋白尿或血肌酐浓度轻度升高。

Ⅲ期: 高血压达到诊断标准,并有下列一项者:

脑溢血或高血压脑病、脑梗塞;

心力衰竭;

肾功能衰竭;

眼底有出血或渗出,或有视**水肿。

白大衣现象指单纯的诊室血压测量高，而平时血压正常者。

“隐性”高血压患者指诊室血压测量正常，而平时血压高的患者。

高血压的诊断应该将诊室血压与动态血压相结合，这样才不至于遗漏一些高危的高血压患者的诊断。

高血压的预防及非药物治疗

生命是靠自己来掌握的，健康是靠自己来努力争取的。

预防第一关：“吃”的科学

一、能量摄入与消耗平衡

生物进化包括人类进化都是从缺衣少食中优化出来的，谁能摄入并保存最多的食物，谁就能保持最多的能量，谁就是适者生存的优胜者。据观察北极熊储存足够的能量后最多能禁食达8个月。人类当然是其中的最优者。在这进化过程中不仅是大脑、机体的每一个器官、每一个组织、甚至每一个细胞都遵循着这一能量保存基本法则。但这一法则目前遭到了挑战，由于生产力的发展，对大部分人来讲，能量的{MOD}已从不足转为过剩，如不能及时消耗掉，就会在体内堆积，堆积到一定程度，就会损害器官、组织、细胞的功能，造成目前所谓的“富贵病”，高血压、冠心病、糖尿病都属于这一类。

所以针对这一方面，应注意：

1、减肥:
理想体重(公斤)=身高(cm)-105

防止从膳食中摄入过多的热量，减少食物中含热量多的成分(如脂肪，糖类)，控制主食淀粉类进食量,增加体育活动。

不要吃得太饱，只能吃70％左右，要让自己有饥饿感，每天至少要有1－2小时的饥饿感觉，特别是在晚饭前，不要一饿就吃，要坚持一下，吃饭就香。

2、限盐, 增加钾和优质蛋白..

我国人群每人每日平均食盐为7~20g, 明显高于WHO的建议(每人每日进盐5g以下), 应逐步减少盐的摄入, 多吃新鲜清淡的蔬菜。经调查，每天进钠量超过15克，几乎人人都会有高血压，而如每天进钠量少于3克，则得高血压的几率大大减少。高钠低钾饮食是高血压的发病因素之一，同时高钠摄入影响到某些药物的治疗效果。

除了限制钠的输入量外, 应适当增加钾的摄入量, 新鲜水果含有大量的钾，建议多吃。安排膳食, 应用钾系数来评价食物。

钾系数=钾/钠之比。

如苹果含钾为15g, 钠为1, 则钾系数为15g/1=15g。

可根据事物营养成分表查到, 钾钠含量后算出钾系数。

钾系数应在3以上才能称为好的钾系数。

部分新鲜食物的钾系数＞3, 但通过人工制作后系数降低。

天然食品, 新鲜食品钾系数高, 最好为4~5。

防止暴饮暴食, 减少碳水化合物摄入, 勿过度饥饿, 以防进食后诱发胰岛素分泌增加。

减少油的摄入（包括动物油和植物油），中国人甘油三酯高的原因为植物油摄入过多。

增加优质蛋白：优质蛋白指动物蛋白质和豆类蛋白质，研究表明, 蛋白质的质量差与高血压脑卒中发病率高有关。

二、提倡少饮酒及戒烟:

1、饮酒：过量饮酒者易发生血压升高, 另一方面酒后发生猝死、急性脑出血者屡见不鲜。已有饮酒习惯者,每天白酒（美国标准400）不应超过50ml；红酒不超过150ml；
啤酒不超过500ml。

2、戒烟：吸一支烟可使血压升高5-8mmhg，大约20分钟后恢复，不会使血压永久升高。但吸烟可损伤动脉血管内皮细胞，发生内皮功能失调，血管痉挛, 导致血压升高。

三、预防第二关：“动”的科学：

运动：意义：在生物进化过程中，由于当初能量{MOD}的匮乏，保存已摄入的

能量成为生存斗争的必要条件。谁能尽多地摄入并保存能量，谁就是生存斗争的获胜者。由此产生出“偷懒”原则。偷懒的原理起初处于能量保存原则。据观察老虎每天睡眠时间达15.8小时，狮子达13.5小时，猴子11.8小时，熊就是通过冬眠来尽量减少能量的消耗。体现在现代人的行为上，产生出能不动，尽量不动；能坐车就不走路；能乘电梯，绝不爬楼。这些都是从潜意识中产生出来支配你的行动的，不需思考。而现在能量过剩，所以要有意识地“反偷懒”原则而行，要增加运动量，能动则动、能走路，不坐车；能爬楼，不乘梯。但怎么样的运动量才是有效的呢？

至少要有中等强度的运动才行。

1、中等强度运动量的计算：理想的训练方法是到达靶心律：
目前公认的指标是心律指标：最大心律=220－年龄

除非志愿者做某种特殊检查, 大多情况下不能让患者达到最大心律，

靶心律（THR）就是既安全又能达到锻炼目的心律。

靶心律=最大心律*70%，靶心律有10%的波动范围。

如一个人50岁，其活动量指标：

最大心律=220－50=170次/分

靶心律=170*70%=119次/分

实际心律=119±（119*10%）=107～131次/分

延长运动时间可以保持低于70%的运动量。例如，20分钟慢跑（70%）相当于大约50分钟强有力的散步（50%），所以把更多的时间安排做低水平的活动，也可达到训练效果，这适合老年有严重并发症的患者。

一种理想的训练可使心律达到THR，并维持20~30分钟。这里强调的是心律（脉率）而不是运动形式。

每周运动5次以上，每次20分钟，就会达到训练效果。

2、运动的适应症和禁忌症

所有高血压患者都能运动，

禁忌是相对的，主动脉夹层病、急性脑血管病是禁忌对象。

高血压：血压超过220/110mmHg为禁忌对象，但通过服药血压下降了，可考虑轻度活动。

高血压晚期、急性左心衰发作时，也为运动禁忌，但心功能改善后，在合理治疗下，患者又可以开始慢慢运动。

3．几个特殊问题：

1）、运动可以包括散步、慢跑、骑自行车、游泳、打太极拳、气功等。

2）、运动的目标是达到THR, 而不是最大心律, 一旦并发冠心病, 更改成冠心病运动方式。

3）、如服影响心律的药物, 如β-受体阻滞剂, 运动后难以达到THR,就要求病人在服药前, 观察自己在何种运动状态下时达到THR, 服药后, 就按这种强度运动。

4）、如合并其他疾病（如S.S.S），THR难以达到, 则不能强求。

4、中等强度有规律的运动可以改善心输出量, 降低血压, 减轻体重。

中度运动相当于：散步40~50分/天, 运动必须有规律和稳定的进行。

1）、所谓规律,是指每周大约5次以上。

2）、所谓稳定, 是指活动开始大约1个月后效果是明显的, 6个月内最明显, 1年后无任何不适。研究证明, 持续6个月以上有规律的运动,可使血压降低大约9%, 在某些人可以13%以上。

同时运动可以减轻体重, 改善心脏功能, 调节内脏器官的功能, 改善睡眠。

四、避免过度精神紧张保持良好的精神心理状态

现代社会是一个竞争激烈的社会，巨大的竞争给人造成了巨大的精神压力。这是造成高血压的又一主要因素。要解决这一问题，首先我们需要了解这一矛盾的基本生理学原理。竞争不仅是时代的产物，更是生物进化中的最基本法则。

这一基本法则绝对是“为我的”，以自我的生存为最高法则，必要时不惜损害周围脏器、组织、以致整体的利益为代价。即临床上出现的失控和平衡失调现象，此时需要整体的调整和干预。从生物学意义上讲是属于弗洛伊德的“本我”层，以绝对自私和为我为目的。人之初，性本不善，不然难以生存。有资料显示：双胞胎婴儿在出生前就已开始为营养和生存展开战斗，有些多胎动物如鲨鱼甚至在母亲子宫里就已开始厮杀，幸存者出生。出生后才成为社会生物。人是社会群居生物，必须融入社会才能生存。就必须适应社会，为群体服务、为社会服务，社会才能对你有所回报。但这些都是出生后才慢慢学会的。所作所为要符合社会的利益，符合社会的道德观，甚至对社会有所帮助，推动社会进步，才能得到社会的认可，所谓实现“自我”就在于此。但“自我”在弗洛伊德哪里归根到底是为“本我”服务的，一时地牺牲“本我”的利益，是为了“本我”更大的利益。“自我”必将向“本我”回归。至于“超我”，那是极大多数人能望而不可及的，只能向往，不能实现，不作要求，也不会产生压力。绝大多数人因实现不了“自我”而焦虑、而烦恼，转而压迫“本我”，产生生理上的不平衡，神经内分泌功能失调，血压、血糖升高而致病。所以有必要在这种时刻进行自我调节，进行放松，缓解外界对自身的压力。这种放松最好的方法，就是忘却，忘掉他就是最好的减压。

我们大家都有这样的经历，在压力太大的时候，往往一个好觉可以使人轻松不少。因为一个好的睡眠可以使我们的身心都得到有效的放松，有一个好的心情。有时几分钟的熟睡抵得上几小时的休息。转移注意力也是一种很好的休息和放松的方式。如你集中注意力打一场球，出一身汗，或看一场电影、看几个小时的小说，都能得到同样效果的放松。有时打一局牌也有类似的效果，在这里扑克牌与麻将牌是有不同的。扑克牌是所有的牌一下子全拿到手，希望一步到位，剩下的主要是技巧和配合，因为你想赢，所以你必须全神贯注。麻将牌是一下子只有底牌，以后每一张票，不管是你自己摸的，还是别人出的，你都有希望，希望时刻存在，所以需更加全神贯注，其他事忘记得也特别彻底，时间过得也特别快，放松的效果也更好，这也是麻将的魅力所在。但只能偶尔短期玩之，因为太专注，一旦长玩，长久的坐姿和紧张，会造成身体的另一种不平衡。

五、身体平衡、“自我”与“本我”的平衡：天之道

身体平衡，关键再于进出平衡，人体本身需求的平衡。首先在进：第一在于新鲜空气，深呼吸一下，全身舒坦；第二在于饮，水分占人体重量的70%以上，可以说人体是由水组成的。口渴是机体对于水分需求的反应，口渴而饮，是最大的快乐；第三在于食，机体需要能量补充。我们大家都知道，什么东西最好吃，肚子饿了的时候什么东西都好吃。其次还有视觉，五彩缤纷、赏心悦目；听觉，音乐绕梁，三日不绝，天籁之音也。但对“进”来说，更重要的在于“出”，出不去的日子可真能憋死。不说气出不去，就是大便、小便出去不顺，轻则致病，浑身烦躁，重则一命呜呼。其严重性大于口渴、饥饿。中医就非常注重“二便”的重要性。除此以外还有出汗、打喷嚏、甚至性**都是必不可少的。有性繁殖是生物进化中的***，**是保证有性繁育的关键手段，是生物的本能。伴随着巨大的能量释放，维护着体内的能量平衡，调节着体内神经和内分泌系统的稳定性，一旦失衡，易产生疲乏、抑郁、焦虑、紧张、机体抵抗力下降而得病。

六、调整血压、理顺“自我”与“本我”之间的关系

生物界的“本我”是绝对自私的生物本性，为我的，遵循着生物界的普遍原则：快乐原则。什么是快乐原则呢？就是我如何舒服我就如何做。以我为中心作为出发点。生物快乐原则中最基本的就是：一进一出。进出通畅，能量平衡、心情愉快。但有时这种原则会与群体的需求发生矛盾。如食物不足，你就不得不克制一下你的进食欲望，与群体分享一下食物，以获得群体对你的认同。这就是自我从大局出发对你本我的抑制和调节。机体内的组织、器官也会出现类似情况，器官的供血与排泄通畅，器官功能就易保持良好，如一方失衡，器官功能便处于应激状态，释放出化学介质进行调节，以恢复平衡。但这种调节并不总是恰到好处的，不足和过量时会出现，一旦过量，不仅会加重自身的损伤，而且会引起相邻组织和器官的功能障碍。如血管一时痉挛，局部组织血压降低，供血不足，内皮损害，释放出内皮素等物质以升高血压，提高供血量，这无可非议。但时间一长，会引起整体血压的变化，产生高血压。此时就需要整体神经内分泌系统进行总的统一调整，以符合整体平衡的需要。必要时还要进行药物干预。但这种调节必须符合生理的规律。所以目前我们已将药物治疗的重点，从降血糖、降血脂、降血压进入到调血糖、调血压、调血脂上面来了。从一个“降”到一个“调”，看上去是一字之差，但实际上是一种观念的转变。

高血压的药物治疗

一、高血压的药物治疗是必要的，药物的应用是一门艺术。

二、时机：不管什么人,只要发现血压升高, 就应开始治疗。

初次发现血压升高, 需经过1~2次复核,

轻度: 先给非药物治疗措施，无效时在给予药物治疗。

中重度：在采取非药物治疗时, 同时给予药物治疗, 对于高血压急症者, 应采取紧急措施。

三、治疗前必须进行的检查：
1. 可发现和明确是否为继发性高血压, 找出病因。

2. 了解靶器官受损情况, 选用合理药物, 保护受损器官(心、肺、脑、肾、血管)。

3、查明高血压之外的心血管病危险因素:

可检查血脂, 血糖, 肝肾功能, 心电图和X线胸片, 超声心动图、24小时动态血压等。

四、一线的药物
根据患者的不同情况，选用不同的降压药。利尿剂、ACEI、钙拮抗剂和b他受体阻滞剂均可选用。

五、阶梯疗法
选用一线药物中任何一种, 从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 并观察血压变化, 如疗效不明显, 再加另一类药物, 二药合用或三药合用。目前提倡小剂量联用。

六、几点建议:

1. 逐步早期降压，早期达标，时间可控制在2－6周。

2
用药品种和剂量因人而异，提倡个体化。

3、除急性高血压宜用舌下含药，肌肉注射, 静脉点滴外, 余均宜采用单药开始阶梯式加药。

4、联合用药优于大剂量单一药物。

5、用药需足量。

6、不骤停或突然减掉某一药物。

7、除特殊情况外，有严重副作用的药物特别影响到中枢神经系统的药物(如利血平)最好不用。

8、高血压治疗是终身的，但终身治疗不等于终身服药。

9、按照血压波动规律及降压药物在体内的高峰时间合理用药。

10、降血压时应选用那些能保护靶器官的降压药，但关键是要能把血压降下来。

11、要查24小时动态血压变化，了解血压的动态变化，注意家庭血压标准与诊室血压标准不同。

老年高血压患者的治疗原则

不论年龄如何，凡血压＞160/95mmHg者, 均应给予降压治疗, 使血压控制在正常范围内，但舒张压不宜低于65mmHg。

在一定的SBP情况下，DBP越低，脉压越大，心脑血管病危险越大。

1、老年人对药物作用比较敏感，开始时可用成人的半量或更少, 以后逐渐加量，不要急于求成。

2、老年人的生理特点, 容易发生直立低血压, 所以能引起直立低血压的药物如胍乙啶, 哌唑嗪, 甲基多巴, 应避免使用。

3、老年患者应尽量避免使用对中枢神经系统有抑制作用的降压药(如利血平，可乐定，甲基多巴等)。因一旦发生精神抑郁亦不易治疗。

4、老年人血压波动性大, 脉压差大, 血压不稳定, 出现持续性血压升高。并发症发生率较高, 所以强调按血压波动规律用药, 使血压稳步下降。

5、老年人高血压往往合并糖尿病，左心室肥厚, 高脂血症, 吸烟等, 发生中风的危险性更大, 所以应综合治疗。

6、老人单纯性收缩压增高时, 除适当限盐和减轻体重外, ACEI类及CCB疗效较好。

有合并症的高血压治疗原则

1、合并糖尿病：

血压应控制在130/80mmHg以下, 如伴糖尿病肾病血压应控制在125/75mmHg以下。

2、脑血管病：

稳定期，降压治疗有长期益处，血压应控制在140/90mmHg以下，进来有研究说低一点好。急性期另作别论。

3、冠心病：

高血压合并冠心病的患者发生再次心梗或猝死的机会明显增高，要更积极降压。合并冠心病的高血压患者，舒张压不宜降得过低。

4、肾脏损害：

血肌酐<2.5mg/dl,首选ACEI,应其对减少蛋白尿及延缓肾脏病变有利,血肌酐>3mg/dl应停用ACEI，有研究说可用ARB，血肌酐>5mg/dl,停用ARB。

伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者(24小时蛋白尿>1g),血压应控制到125/75mmHg,但要避免急降。

老年高血压伴随症的抗高血压治疗参考表

伴随症

可选药



不宜选用的药

心衰

利尿剂、ACEI、β-Block

异搏定、肼苯哒嗪

心律失常

β-Block,异搏定

利尿剂、α-Block

动脉中重度硬化



引起**性低血压的药物

大量利尿剂、神经节阻滞剂,

α-Block,、肼苯哒嗪

外周血管疾病


血管扩张剂,
β-Block,

CCB、α-Block

低钾血症

保钾利尿剂
大剂量噻嗪类利尿剂

失眠
甲基多巴,氯压定
某些β-Block

                              

重视对继发性高血压的诊断与治疗。

继发性高血压（5--10%），下列情况应考虑有无继发性高血压可能：

1、发病年龄<30岁。

2、高血压程度严重（高血压3级及以上）。

3、血压升高伴肢体无力或麻痹，呈周期性发作。

4、夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史。

5、易产生低血钾的患者。

6、阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤、苍白及多汗等。

7、下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉、和其它下肢动脉搏动减弱或不可触及。

8、降压效果差，血压不易控制的顽固性高血压。

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很不错的资料。既有理论，又有实际操作的指导，很有用。谢谢分享。