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邓硕曾：麻醉手术中的心律管理——慢或比快好

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邓硕曾：麻醉手术中的心律管理——慢或比快好

心律（Heart Rate）是用来描述心动周期的专业术语，是指心脏每分钟跳动的次数。正常成年人安静时的心律有显著的个体差异，平均在75次／分左右（60～100次／分之间）。心律可因年龄、性别及其它生理情况而不同。麻醉状态下，患者的心律与其寿命、血压、心血管功能等密切相关。北京中医药大学东方医院麻醉科邓硕曾教授分享其在麻醉手术中的心律管理经验。

心律与寿命

　　在麻醉状态下，患者的心律属静息心律，入睡后代谢低氧耗少。如果术中给氧，较低的血压和心律即能满足机体的氧供需平衡。在哺乳动物中，大象的心律仅30～35 bpm，老鼠的心律高达600～700 bpm，大象心律比老鼠心律慢20倍，平均寿命达30年，比老鼠也长20倍，可见心律与寿命的关系相当密切。

　　人类的心律正常为60～100 bpm，比大象快一倍以上，但早期平均寿命与大象相仿，因而又打破了上述心律与寿命的关系，人一生心律可跳3×109（30亿）次，也是哺乳动物中最高的。为什么会这样？因为人类进化，生理和生化方面与其他哺乳动物存在很大差异，所以人可能长寿。

　　据统计美国1900年的平均寿命为50岁，但到2004年已接近80岁。因为发达国家医疗保健好，有疾病防控中心，平均寿命不断延长，而不发达国家仍徘徊在40～50岁。中国是发展中国家，但生活水平和医疗条件不断改善，2013年60岁以上老年人口将突破2亿，也是世界唯一的老年人口数量过亿的国家。

　　人有三分之一的时间在睡眠，睡眠好是缓解压力、减慢心律（＜50 bpm）、延年益寿必不可少的条件，可以节约使用我们30亿次宝贵的心脏跳动。

心律与心血管

　　虽然人能活到一百岁，但仍不可忽视心律对心血管的不利影响，长期快心律主要通过机械、生化代谢和神经激素，包括自由基产生，蛋白质氧化及端粒缩短等因素，加速心脏、动脉、脑和肾损伤，导致高血压、动脉粥样硬化、高血脂和冠心病及猝死等心血管意外。

　　运动员的心跳一般都比较慢，大约50～60 bpm。据报道心律83 bpm者比心律＜62 bpm者，心血管死亡率高。心律90～100 bpm的死亡率是心律＜62 bpm的3倍。因此心律是一个***预测心血管及全因死亡率的强预测因子。

　　β受体阻滞剂能拮抗交感神经的过度激活（交感风暴），产生负性变时作用，降低心律和血压，改善射血分数。近20年研究证明，β受体阻滞剂的标准治疗可将心律降至60 bpm，能降低致病率和死亡率，是治疗慢性心衰和高血压的重大进展。β受体阻滞剂有11种以上，我们应选择那些具有β1受体选择性（心脏选择性）、脂溶性（可通过血脑屏障）和长效性的药物，如美托洛尔或比索洛尔。美托洛尔平均76 mg／d可获得良好效果。术前不要停药以期获得术中心脏的保护作用。

心律与血压

　　在麻醉管理中，心律和血压都很重要。在静息麻醉状态下，只要收缩压不低于90～100 mm Hg，心律在50～60 bpm对患者并无不利影响，尤其对缺血性心脏患者，可使心肌氧耗、心脏能量的储备和氧供需平衡更有好处。

　　在麻醉手术中，心律加快大于100～120 bpm可能表示三种情况：麻醉浅或患者疼痛，容量不足，失血多或心功能不全等，需积极加以鉴别处理。若手术中收缩压＞90 mm Hg，50 bpm＜心律＜60 bpm，则说明患者麻醉平稳，无容量不足及心衰表现，不要急于使用阿托品提升心律。

　　心律与收缩压乘积（RPP）是评估心肌氧供需平衡的粗略指标，一般要求RPP不超过12,000。如果RPP是12,000可能有两种情况：（1）心律为60 bpm，血压为160 mm Hg；（2）心律为160 bpm，收缩压为60 mm Hg。显然后一种情况已陷入心律快、血压低的休克状态，心肌氧供不足，氧耗增大，心律快更不好。

心律与房颤

　　房颤属非良性心律失常，患者往往合并器质性心脏病如瓣膜病或冠心病。快速房颤危害更大，它不仅影响血流动力学稳定还能导致血小板活性增加和凝血酶生成，增加血栓形成风险。行非心脏手术的房颤患者，麻醉医生的责任不是纠正房颤，而是纠正快速的室率（心律），防止心衰，使心律降至小于100 bpm或达60～80 bpm。

　　降低房颤的快速心律， 一般可以选用乙酰毛花苷0.2～0.4 mg静注，并在洋地黄强心的基础上加用β受体阻滞剂如艾司洛尔10～20 mg或美托洛尔1～2 mg。艾司洛尔半衰期为9分钟，作用时间短，也可以持续泵注，但对慢性阻塞性肺疾患、低血压和急性心衰的患者要慎用。由于β受体阻滞剂的使用剂量需个体化，在临床应用中有一定局限性。

　　新药伊格布雷定是窦房结细胞IF电流通道抑制剂，可抑制4相内向电流，降低心律，延迟舒张期去极化速率，增加舒张期冠脉供血，改善心肌收缩力－频率关系，可用于心衰患者。伊格布雷定可在β受体阻滞剂治疗的基础上应用。

结 语

　　心律与寿命，心律与心血管休戚相关。麻醉手术中合理调控心律值得关注。心律管理慢可能比快好，在保持血压平稳的基础上，心律以60～80 bpm为佳，老年冠心患者可达50～60 bpm。而β受体阻滞剂是我们麻醉医师重要的帮手。