普外手术记录

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普外科常见手术记录
1. 腹腔镜转开腹胆囊切除
2. 胆囊息肉  术中冰冻提示**状腺癌Gallbaddr polyp
3. 腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌
4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤  
5. 胆道术后 胆总管结石
6. 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
7. 阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma
8. 肝门胆管癌根治术
9. 胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease
10. 胰十二指肠除术(Child’s手术)
11. 胰头癌(Whipple手术) Pancrcaticohead carcinoma
12. 后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术
13. 外伤性脾破裂, 副脾
14. 肝硬化，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张出血
15. 膈肌膨升,胃扭转
16. 食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST
17. 贲门癌 Cardiac Carcinoma
18. 胃癌根治术
19. 胃底癌 Stomach Carcinoma
20. 胃癌 (Gastric Carcinoma)胆囊结石（Cholecyslithiasis）
21. 胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
22. 回肠肿瘤 Ileum tumor
23. 腹腔镜阑尾切除术
24. 结肠癌 Colon cancer
25. 乙状结肠癌根治切除术
26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术
27. 直肠癌（Mile’s operation） Rectal carcinoma
28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation)
29. 直肠癌（dixon operation） Colon cancer
30. 左腹股沟斜疝修补术
31. 双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia
32. 左甲状腺肿块
33. 甲状腺肿块
34. 甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyroid
35. 双侧甲状腺髓样癌Bilateral medullary thyroid cancers
36. 右乳癌Right breast cancer

1. 腹腔镜转开腹胆囊切除
术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石 cholecystitis，Cholecystlithiasis
手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy
麻醉方式：插管全麻 General anesthe
术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内 5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
手术经过：
1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2． 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3． 取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
4． 分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
5． 冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6． 手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
2. 胆囊息肉  术中冰冻提示**状腺癌Gallbaddr polyp
术后诊断：胆囊**状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma
手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术
Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma
麻醉方式：全麻
术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示**状腺癌，侵犯浅肌层。肝十二指肠可及肿大淋巴结。肝脏、腹腔未及异常。
手术经过：
1．平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹**入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。
4．腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊，剑突下
这个置各种操作器械。
5．改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解
剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭。于胆囊管小切口近端再上两个
钛夹，切断之。
6．游离胆囊动脉，上三个钛夹后切断，残端留两个钛夹。
7．以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血。
8．取出胆囊，缝合切口。送术中冰冻提示**状腺癌。
9．作右肋缘下切口长约15 cm，逐层进腹。游离胆总管、肝动脉、门静脉，清扫肝十二指
肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。
10. 契形切除胆囊床后方肝组织，期间肝门阻断1次（8分钟）。创面电凝止血。
11. 冲洗腹腔。置一引流管于网膜孔处。
12. 清点器械无误后常规逐层关腹。
13. 手术经过顺利，出血量约300 ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。
标本送作病理检查。
3. 腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌
Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma
术后诊断：腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌
Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma
手术方式：胆囊癌根治术Radical resection of gallbaddr adenocarcinoma
麻醉方式：全麻
术中所见：胆囊床与大网膜粘连，肝十二指肠韧带及胰头后可及肿大淋巴结。胆囊管残端
可及疤痕组织，送冰冻提示纤维组织。肝脏及游离腹腔未及明显结节，术中经
胆囊管残端造影胆管未见异常。
手术经过：
1.平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。
2.取右上腹肋缘下切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
3.游离胆总管、肝动脉及门静脉，清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。
4.契形切除胆囊床后方肝叶，创面电凝止血。
5.经胆囊管残端行术中胆道造影无殊。
6.冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处。清点器械无误后常规逐层关腹。
7.手术经过顺利，出血量约300ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，术后病人送PACU。标本送作病理检查。
4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤  
术后诊断：胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤  
Cholecystlithiasis，polyp of gallbladder ,hemangioma of liver
手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除，肝血管瘤切除
Laparoscopic to Open cholecystectomy, resection of hemangioma ofliver  
麻醉方式：插管全麻 General anesthe
术中所见：肝质地可，右肝第Ⅶ段肝表面可见结节性占位，大小约6*6cm,质硬,表面不光滑。相距约2 cm处可见多发结节，大小约1.0*1.0cm。胆囊三角结构清，胆总管无扩张。肝门部未见肿大淋巴结，腹腔内未见结节性病灶。胆囊内可见单发结石，多发息肉，结石直径约0.5cm，最大息肉大小约1cm
手术经过：
1．  平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．  于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成1
5 mmHg气腹。腹腔镜明视下再作三个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，患者出现胆心反射，心律下降至40次/分，停手术操作，使用阿托品后心律恢复正常，探查腹腔见肝脏表面占位性病变，决定中转开腹。
3．  取右肋缘下切口，长约20cm，逐层进腹，洗手探查腹腔。如术中所见。决定行肝脏肿块切除加胆囊切除。
4．  肝十二指肠韧带下放置8号导尿管，肝门阻断后，沿肿块边缘约2cm处行刮吸法切肝，分别完整切除大小肿块，创面血管胆管彻底结扎后凝胶海绵填塞,7号丝线缝合关闭肝创面。
5．  以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
6．  冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处，接200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。
7．  手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
5. 胆道术后 胆总管结石
术后诊断：胆道术后 胆总管结石
Postop of Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration , Common bile duct stone
手术方式：手辅助腹腔镜胆总管切开取石
Hand Assistant Laparoscopic Common Bile Duct Exploration
麻醉方式：全麻
术中所见：术中腹腔内右上腹组织粘连严重。肝总管明显扩张增粗。
手术经过：
1．平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹**入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，见腹腔内胆总管周围广泛粘连。
4．腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳。
5．改头高脚低左侧卧位，分离粘连. 发现比较困难. 于是决定在右上腹作6cm切口, 手辅助行胆总管切开探查取石。分离暴露胆总管,并在胆总管上做2cm切口，同时做Koch切口，手法挤出多颗细小结石, 注水冲出泥沙样结石。
6.放置T管后缝闭切开处，并由此插管做胆管造影. 显示：胆管结构完整，胆总管引流通畅，胆总管末段似见小段狭窄。
7．冲洗腹腔，由腹壁引出T管。放置Winslows孔J-P引流管一支。缝合切口。
8．手术经过顺利，出血量约 80ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。
6. 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected
术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎 。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis
手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .
麻醉方式：插管全麻 general anesthesia
术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张 ,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.
手术经过：
1． 平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。
2． 取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
3． 分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.
4． 切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好.
5． 胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。
6． 冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁.
7． 手术经过顺利，术中出血约 ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
7. 阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma
术后诊断：阻黄，肝门胆管癌侵犯肝脏，十二指肠，门静脉，横结肠，胆囊癌
Obstructive jaundice, Carcinoma of the head of the pancreas invasiving to bile duct
手术方式：扩大性胰十二指肠除术 (Whipple手术), Child消化道重建（捆绑式胰肠吻合，Roux-en-Y胃空肠吻合），部分横结肠切除术，结肠结肠端端吻合术
Pancreaticoduodenectomy (Whipple’s operation)，Child reconstruction of the digestive tract（Binding pancreaticojejunostomy，Roux-en-Y gastrojejunostomy）
麻醉方式：插管全麻 General anesthesia
术中所见：腹腔内少量胆汁性渗出，，肝脏淤胆明显，胆囊萎缩，质地硬，可触及肿块与肝脏粘连致密，左右肝管均明显扩张，直径3cm。胆总管挛缩，质硬，固定，边界不清，与十二指肠，门静脉，横结肠粘连致密。胆总管下段闭塞， 余胰腺质地尚可，肝十二指肠韧带及胰周可见多枚肿大淋巴结。
手术经过：
1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2． 取上腹部右侧肋缘下切口，长约20cm，上至剑突下，逐层进腹。
3． 探查腹腔完毕，决定行扩大性胰十二指肠除术。
4． 在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，横断胃体部，切除75%的远端胃，切断胃左血管、胃右动脉。
5． 解剖肝十二指肠韧带，分离并切断胃十二指肠动脉，游离胆总管、门静脉及肝总动脉。流离胆囊，并切除胆囊窝肝面，电刀彻底烧灼止血，结扎胆囊动脉后在胆囊管与胆总管汇合部上方2cm处切断左右总管。
6． 打开Kocher切口，游离十二指肠降部。在离Treitz韧带15cm处切断空肠，游离近端空肠，游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部见其与肠系膜血管无浸润。
7． 在肿块左侧胰腺预定断胰处左右两侧上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，切断胰腺，胰腺断面确切止血。
8． 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，显露肠系膜上静脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上静脉间组织和血管，用手指探察肠系膜上动脉所在，在肠系膜上动脉左侧连续双侧全齿血管钳夹闭后切断胰腺钩突，胰腺钩突断端缝扎止血，发现肿块与部分横结肠粘连致密，决定行部分横结肠切除术，距肿块约5CM处离断横结肠，移除标本，行结肠结肠端端吻合，然后开始行Child消化道重建，在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用捆绑式胰肠吻合法，用电刀烧灼，破坏拟套入段空肠粘膜，胰腺实质与空肠粘膜间断缝合后，将胰腺断端套入空肠断端约3cm，空肠断端作胰腺包膜与空肠全层间断缝合固定，胰腺套入段上加扎7号Vicycle线捆绑。吻合口美兰测压实验未见渗漏。
9． 在距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层丝线间断吻合。距胆肠吻合口下放约25cm处切断空肠，远端空肠残胃作端端吻合。近端空肠在距胃肠吻合口约45cm处与远端空肠作端侧吻合。
10． 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球，清点器械无误后逐层丝线关腹
11． 手术经过顺利，术中出血约2000ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。

8. 肝门胆管癌根治术
术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？ Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach
术后诊断：阻黄，肝门胆管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma
手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流） Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.
麻醉方式：插管全麻 General anesthesia
术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
手术经过：
1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2． 取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术中所见。
3． 以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
4． 距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
5． 切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管 ,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.
6． 冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
7． 手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送P ACU。
9. 胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease
术后诊断：胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease
手术方式：胃囊肿内引流术，囊壁活检 Gastrocyst anastomoses，Biopsy of the wall of cyst
麻醉方式：全麻
术中所见：术中见囊肿位于胰腺体尾部周围，胃体部后方，约10*10cm大小，囊壁完整。
切开囊壁内可见大量色白，脓性囊液。
手术经过：
1．  麻醉达成后，常规消毒铺巾。
2．  取上腹部正中切口，上至剑突，长至脐下2cm，逐层进腹，探查腹腔。
3．  用10ml注射器经胃壁穿刺囊肿，抽的色白，脓性囊液，送淀粉酶，及培养及药敏。
4．  在穿刺部位切开胃前壁，长约6cm，清除胃内容物后，再次经胃后壁穿刺囊肿，抽的囊液后，在穿刺部位切开胃后壁及囊肿壁长约6cm。
5．  吸净囊液，取一小块囊肿壁送病理。胃后壁与囊肿壁可吸收线连续缝合，PVP液及生理盐水反复冲洗囊腔后，关闭胃前壁。
6．  冲洗腹腔，出血处予以明确止血。检查清点器械无误后，逐层关腹。
7．术中经过顺利，出血少，病人血压稳定，麻醉效果佳，病人送PACU,囊壁送病检。
10. 胰十二指肠除术(Child’s手术)
术前诊断：腹痛待查 肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction
术后诊断：十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
手术方式：胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
麻醉方式：全麻
术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示 十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力 大。腹腔盆腔余未见异常。
手术经过：
1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2． 取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。
3． 作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠**，遂决定行胰十二指肠切除。
4． 游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
5． 在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。
6． 横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
7． 分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。
8． 将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
9． 上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带 15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。
12. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。
13. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
11. 胰头癌(Whipple手术) Pancrcaticohead carcinoma
术后诊断：胰头癌Pancrcaticohead carcinoma
手术方式：胰十二指肠除术 (Whipple手术) Pancreaticoduodenectomy (Whipple’s operation)
麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见盆腔、肠系膜、大网膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节，肿块位于
胰头部，直径约2CM，质硬，与周围组织无明显浸润。
手术经过：
1．  平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．  取上腹部正中切口，上至剑突下，下至脐下4cm，逐层进腹。
3．  探查腹腔，见腹腔内无腹水，腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁等无转移性结节和肿大淋巴结。
4．  作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，触摸胆总管下端、壶腹部及胰头部的肿块，探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系，胰头后方是否有淋巴结转移。
5．  游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及其与肠系膜血管间的关系，有无浸润。
6．  在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其与肿块的关系。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。拟行胰十二指肠切除术。
7．  横断胃体部，切除50%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃左血管、胃右动脉、小网膜。
8．  分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，缝闭胆管远侧断端，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。
9．  将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
10．  上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
11．  将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
12．  胰十二指肠3切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端套入式吻合法，将胰腺断端套入空肠断端约1cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.3cm。在胆肠吻合口下方作一小切口，置入T管，短臂的一端经吻合口放入胆管内。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。
13．  缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球，清点器械无误后常规用PDS关腹。
14．  手术经过顺利，术中出血约800ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
12. 后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术
术前诊断：后腹膜肿瘤 左附件巧克力囊肿  Postperitoneal tumor Left ovary cyst  
术后诊断：后腹膜纤维肉瘤 左附件巧克力囊肿 Postperitoneal fibrosarcoma Left ovary cyst  
手术方式：后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术
Resection of postperitoneal neurinoma cholecystectomy  
麻醉方式：全麻
术中所见：左腰大肌前6*5cm大小椭圆形实性肿块，于肠系膜上动静脉粘连并压迫左输尿管。肿块送术中冰冻提示：纤维肉瘤。左附件约5cm大小巧克力囊肿。
手术经过：
1．平卧，气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。  
2. 取左下腹部经腹直肌切口，长约15cm，逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
3. 向右侧推开小肠，打开后腹膜。沿肿块表面游离肿块，并在肿块右前方分离出与肠系膜上动静脉之粘连。在肿块右下方暴露并游离出左输尿管。分离肿块并逐道切断结扎供瘤血管。完整剥离肿块。
4. 切断子宫阔韧带，完整剥除左附件巧克力囊肿。
5. 冲洗腹腔，确切止血，置J-P负压引流管于后腹膜创面处。清点器械无误后常规逐层关 腹。
6. 手术经过顺利，出血量约100ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，术后病人送PACU。标本送病理检查。
13. 外伤性脾破裂, 副脾
术后诊断：外伤性脾破裂, 副脾 Tramatic rupture of the spleen ,accessory spleen
手术方式：剖腹探查,脾切除术 Laparotomy,splenectomy
麻醉方式：插管全麻 General anesthesia
术中所见：腹腔内积血约300ml,脾脏上极5cm长裂口,未见明显活动性出血,肝胆胰及肠管未见明显异常。可见副脾一枚。
手术经过：
1．  气插全麻，平卧位,常规消毒铺巾。
2．  上腹部正中切口长20cm,上至剑突下,下至脐下3cm ,逐层切开进腹。探查腹腔，如术中所见。决定行脾切除术。
3．  托起脾脏，下端纱布填塞。充分显露脾蒂。切断、结扎胃短血管后小心分离脾蒂，显露脾动静脉。先后切断脾动脉和脾静脉，近端双重结扎。
4．  切断脾蒂后，全齿血管钳钳夹切断脾膈韧带，完全游离脾脏，移走脾脏。腹腔内反复冲洗，手术野彻底止血，再次检查腹腔内其他脏器未见损伤后逐层关闭腹腔。
5．  手术经过顺利，术中出血约50ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
14. 肝硬化，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张出血
术后诊断：肝硬化，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张出血
Liver cirrosis, Hypersplenism, varicosis bleeding of esophagus and gastric funds
手术方式：剖腹脾脏切除，贲门周围血管离断术，肝脏组织活检术  
Splenetomy,disconnection of vessels around gastric cardia,biopsy of liver tissue
麻醉方式：插管全麻  
术中所见：肝脏呈结节样硬化改变，脾脏淤血肿大明显，食道下段、胃底及胃大小弯处静脉曲张明显。腹腔内少量腹水。  
手术经过：
1．  气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2．  取左上腹部斜切口逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。
3．  切取肝脏组织一小块送病理检查。
4．  打开胃结肠韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，结扎。
5．  从胃网膜左、右动脉交汇处无血管区开始，沿胃大弯向上游离胃脾韧带，结扎离断胃短血管，直至胃体、胃底部完全游离。
6．  显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
7．  托出脾脏，将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
8．  将胃体大弯侧向右上方翻开，结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉支。
9．  处理小弯侧及贲门食管下端血管。从胃小弯幽门切迹开始，切断胃右动静脉，沿胃小弯向上逐步结扎，切断胃左动脉和胃冠状静脉通向胃壁的分支，向上直达食管下端右侧缘，分离结扎至贲门上5cm左右血管支。
10.  腹腔彻底止血，于脾窝放置引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
11.  手术经过顺利，术中出血约200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
15. 膈肌膨升,胃扭转
术前诊断: 膈肌膨升,胃扭转  
手术名称: 膈肌膨升折叠术 Diaphragm Suigical Plication
麻醉方式: 全麻 General Anesthesia
术中所见: 左侧膈肌菲薄如纸,松弛。其下胃体及脾脏向上抬举。
手术经过:  
1.麻醉成功后，取右侧卧位，常规消毒铺巾。
2.左胸后外侧切口，经左侧第7肋间进胸。
3.切断左下肺韧带,提起膈肌,用7号丝线由前外向后内方向褶皱半层连续缝合膈肌,共8排。
4.八根线一起打结，完成膈肌折叠。
5.用0号vicle线连续缝合将10cmx15cmx1mm的GORE-TEX MYCRUMESH补片加强于左膈肌上方。
6.放置左侧胸管，彻底止血，清点器械无误后，关胸，胸管接
16. 食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST
术后诊断：食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST
手术方式：胸腔镜辅助食道平滑肌瘤切除术+腹腔镜胃间质瘤切除术
Thorascopic assistant resection of esophgeal leiomyoma, laparoscopic resection of GIST
麻醉方式：插管全麻 general anesthesia
术中所见：术中于主动脉弓下方，食道后壁探及一约0.6cm肿块，类圆形位于浆膜下，边界清，周围无明显粘连。胃大弯侧可见一约3.0cm肿块，位于胃浆膜下，形状不规则，边界清，无明显粘连。
手术经过：
1．  气插全麻妥当后，左侧卧位，常规消毒铺巾。
2．  第六肋间腋中线切开皮肤1cm，置入10mmtrocar及内镜镜头，分别于第六肋间锁骨中线、第四第八肋间腋前线置入10mmtrocar及相应胸腔镜器械。
3．  胸腔镜下游离中段食道，未探及明显肿块。术中胃镜于食道内探查，发现食道约20cm后壁一小隆起。肿块位于主动脉弓下方食道后壁，决定行胸腔镜辅助下肿瘤切除。
4．  于第六肋间切开皮肤约12cm，逐层进胸，结扎离断脐静脉，主动脉弓下方游离食道后壁，于肿块隆起处切开浆膜，将完整肿块剥出，缝合切口。
5．  仔细检查未见明显出血，清点器械无误后，逐层关胸，放置胸腔引流。
6．  患者改平卧位，常规消毒铺巾。
7．  脐上切开皮肤1cm，置入10mmtrocar及腹腔镜镜头，分别脐剑突中点两侧腹直肌外缘置入trocar及相应腹腔镜器械。
8．  于胃大弯侧发现肿块，游离肿块周围，将肿块提起，用切割闭合器楔形切除肿块及肿块周围胃壁组织。检查吻合口情况，局部用3-0可吸收线加固。
9．  仔细检查未见明显出血，清点器械无误后，逐层关腹，放置腹腔引流管。
10．  手术经过顺利，术中出血约50ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
17. 贲门癌 Cardiac Carcinoma
术前及术后诊断：贲门癌 Cardiac Carcinoma
手术方式：近端胃大部切除 + 食管胃端侧吻合术
Proxmal subtotal gastrectomy+esophagogastrectomy
麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见肝脏、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、大网膜、腹壁及盆腔等无明显转移性结节。肿块位于胃底贲门部，大小约6*5cm，质硬，呈浸润性生长，已突破浆膜层，侵犯膈肌和左肝外侧叶, 其中肿块浸润左肝外侧叶约3*3cm，胃周1,2,3,4组淋巴结肿大，腹腔内有少量腹水。
手术经过：
1． **：气插全麻，平卧位，常规导尿，消毒铺巾。
2． 取上腹部正中切口，逐层进腹后探查腹腔，如术中所见。延长切口到左胸，切断第八肋，切断约2cm肋软骨后，胸撑撑开，将膈肌切开到贲门，
3． 游离胃大弯侧：由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左离断大网膜直至结肠脾曲，离断胃脾韧带直至贲门左侧。向右离断小网膜：由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，绕肿块浸润肝边缘约2cm将病变肝组织切除。
4． 离断胃体：在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管，在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处离断胃左动脉向远之分支。用10cm爱惜康直线切割器切断闭合胃体。
5． 处理胃左动脉：将离断之近端胃翻起牵向上方，显露胃左血管起始部，切断并双重结扎胃左血管。
6． 离断食道：绕肿块边缘约2cm将肿块的膈肌剪开，并游离病变食道，切断左、右迷走神经主干，游离食道下端约10cm。距肿块上缘5cm处离断食道，近端放入爱惜康吻合器头部，荷包结扎固定。
7． 远端胃与食道吻合：在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁作一切口，插入吻合器将胃后壁与食道下端吻合，将胃管送入胃腔约5cm。将切除之食道上切缘送冰冻，报告为上切缘阳性。
8． 关闭胸部和腹部切口：冲洗胸腔和腹腔，确切止血，清点器械无误后，自食管裂孔处向体表方向缝合膈肌，膈肌缝闭后，置胸腔引流管，逐层关胸关腹。
9． 手术经过顺利，术中出血约2000ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
18. 胃癌根治术
术前及术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除） radical resection of gastric carcinoama（ total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy）
麻醉方式：插管全麻 general anesthesia
术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，浸润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
手术经过：
1． 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2． 取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。
3． 逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。
4． 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
5． 游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
6． 沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
7． 托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
8． 游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。
9． 在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
10． 切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。
11． 分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。
12． 贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合。
13. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。
14. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
15. 手术经过顺利，术中出血约1000ml，术中输血，PRBC：2U术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
19. 胃底癌 Stomach Carcinoma
术后诊断：胃底癌 Stomach Carcinoma
手术方式：近端胃癌根2式胃次全切除术  
R2 proximal subtotal gastrectomy (combined thoraco-abdominal incision)
麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见肝脏、胆囊、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、大网膜、腹壁及盆 腔等无转移性结节。肿块位于胃底部，直径约3cm，质偏硬，未浸润至浆膜层，其中有一个大小约1.5*1.0cm溃疡。小网膜内可及肿大的淋巴结。
手术经过：
1．  **：气插全麻，取仰卧位，常规导尿，消毒铺巾。
2．  取中上腹部正中切口，逐层进腹后探查腹腔，如术中所见，遂决定行近端胃次全切除根治术。
3．  游离胃大弯侧：由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左离断大网膜直至结肠脾曲，离断胃脾韧带直至贲门左侧。
4．  离断小网膜：由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，剪开食道前右侧之腹膜，使之与左侧相通。
5．  离断胃体：在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管，在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处离断胃左动脉向远之分支。用50mm直线切割吻合器钳夹后切断胃体，远端胃钉合封闭。
6．  处理胃左动脉：将离断之近端胃翻起牵向上方，显露胃左血管起始部，切断并双重结扎胃左血管。
7．  离断食道：将近端胃翻起向头端牵拉，切断左、右迷走神经主干，游离食道下端约5cm。距肿块上缘5cm处离断食道，将切除之近端胃整个标本去除。标本即送冰冻，报告为上、下切缘均阴性。
8．  远端胃与食道吻合：在胃大弯侧形成之管状胃距末端5cm处前壁作一切口，长约2cm，用24mm吻合器经此切口插入与食道下端吻合，拔出吻合器后检查两段切除组织均呈完整环状结构。再全层缝合胃前壁切口。将胃管送入胃腔约5cm，用直钳夹牢胃远端，经胃管注入50ml美蓝液，观察10分钟后未见渗出，即抽出。  
9．  腹部切口：冲洗腹腔，确切止血，清点器械无误后，置放一根200ml腹引球后，逐层关腹，并缝合皮肤。
10．  手术经过顺利，术中出血约600ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
20. 胃癌 (Gastric Carcinoma)胆囊结石（Cholecyslithiasis）
术前及术后诊断：胃癌 (Gastric Carcinoma) 胆囊结石（Cholecyslithiasis）
手术名称: 胃癌根治术 (远端胃癌根2式胃次全切除术D2 distal subtotal gastrectomy,)，胆囊切除Cholecystectomy
麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见肝脏、胆囊、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无明显转移性结节。肿块位于胃窦部小弯侧,约2.5Χ2.5cm，质硬，尚未侵犯浆膜。肝固有动脉旁、腹腔动脉旁见肿大淋巴结。胆囊内多发结石。
手术经过：
1． 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2． 手术切口：取上腹部正中由剑突至脐下切口。
3． 腹腔探查：逐层进腹后探查腹腔，如术中所见。
4． 分离胆囊管和胆囊动脉，结扎并离断，用电刀将胆囊切除，肝脏表面电凝止血。
5． 拟行远端胃癌根2式胃次全切除术。
游离大网膜：在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
6． 游离胃网膜右动脉根部：将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
7． 游离小网膜：在十二指肠上缘切开小网膜，离断胃右动脉，清除第12、5、8组淋巴结。
8． 离断十二指肠：在幽门右侧约3cm处离断十二指肠。采用可吸收线全层连续缝合和浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
9． 骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴结合腹腔动脉周围淋巴结，切断胃左动静脉，清除第7、11、1、2组淋巴结。
10．近端：于小弯侧贲门下4cm，大弯侧第二支胃短血管上方离断胃。
11．胃肠吻合重建通路：胃残端小弯侧缝合。找到距屈氏韧带15cm处的空肠，经结肠后行胃空肠吻合（近端对胃小弯）。切开空肠壁后用可吸收线全层连续缝合吻合口后壁，吻合口前壁用可吸收线全层连续缝合后，再行浆肌层间断缝合，两角处加强缝合。缝合系膜间隙。
12．冲洗腹腔，确切止血。
13．关闭腹部切口：清点器械无误后逐层关腹。
14．手术经过顺利，术中出血约800ml，输PRBC4u。术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
  
21. 胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis
术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
麻醉方式：插管全麻 general anesthesi
术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
手术经过：
1． 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2． 取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
3． 逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
4． 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
5． 分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
6． 游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
7． 在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
8． 切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。
9. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。
10. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。
11. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
22. 回肠肿瘤 Ileum tumor
术前及术后诊断：回肠腺癌 Ileum adenocarcinoma
手术方式：回肠肿瘤切除术Resection of ileum carcinoma
麻醉方式：静气复合麻醉
术中所见：原切口下方肠管与腹壁轻微粘连，回盲部可见缝合痕迹，阑尾未见。末段回肠距回盲部约10cm处可及直径约10cm之肿块，包绕肠管，局部肠管狭窄，肿块与膀胱广泛粘连，肠系膜可及肿大淋巴结。肿块切除后行术中冰冻提示：腺瘤癌变，部分粘液腺癌。肝脏、盆腔余未见异常。
手术经过：
1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2． 切口：右下腹经腹直肌切口，逐层进腹，分离原切口下粘连，探查腹腔，如术中所见。
3. 游离肿块：沿肿块四周分离，钝性分离肿块与膀胱粘连。游离原手术及肿块造成之末段回肠与周围肠管的粘连。打开右侧侧腹膜，游离回盲部。
4. 切除肿瘤：近端在距肿瘤15cm处，远端在距回盲部2cm处分别离断肠管，分离肠系膜，离断并结扎切除肠管之血管。
5. 缝合肠管：行回肠端端1#丝线全层缝合，浆膜层间断缝合。关闭肠系膜裂隙。
6. 冲洗腹腔，确切止血，请泌尿外科医师术中会诊无特殊处理。逐层关腹。
7. 手术经过顺利，术中出血约200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

23. 腹腔镜阑尾切除术
术前及术后诊断: chronic appendicitis
手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy
麻醉方式：general anesthesia
术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
手术经过；
1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。
4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
6. 流离阑尾至根部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。
8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
24. 结肠癌 Colon cancer
术前及术后诊断：结肠癌 Colon cancer
手术方式：结肠根治切除术 Radical resection of colonal cancer
麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块位于结肠肝曲，直径约5cm，质中，已浸润至结肠浆膜层和横结肠系膜，横系膜根部淋巴结肿大。
手术经过：
1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2． 取腹部正中切口，长约20cm，逐层进腹。
3． 探查腹腔，如术中所见。拟行右半结肠大部和横结肠大部切除术。
4． 在升结肠和盲肠外侧缘剪开后腹膜直达肝曲，剪断肝结肠韧带，再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜。
5． 在横结肠左段中部和升结肠距回盲瓣约10cm处，用止血钳穿过横结肠和小肠系膜的无血管区，各带一纱布条分别结扎，闭锁病变肠段的近远端。显露右半结肠系膜，在系膜根部分离和切断结肠上动、静脉，结肠右动、静脉和结肠中动、静脉的右侧支，血管断端结扎两道。
6． 钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织直达系膜根部，保护输尿管、精索（或卵巢）血管和十二指肠降部及水平部。
7． 将横结肠系膜完全劈开，再切断距回盲部10cm的升，切除右半结肠。
8． 将升结肠断端与横结肠断端靠拢，作端端吻合。先在吻合口的后壁作全层连续缝合，前壁作全层连续内翻缝合，再在吻合口的前后壁作浆肌层间断缝合。检查吻合口通畅。缝合升结肠和横结肠系膜。
9． 冲洗腹腔，确切止血，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
10． 手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

25. 乙状结肠癌根治切除术
术前及术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
手术方式：乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer
麻醉方式：插管全麻
术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过：
1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2． 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
3． 探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
4． 游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
5． 切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。
6． 吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
7． 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术
术前及术后诊断：乙状结肠癌
手术方式：腹腔镜乙状结肠癌根治切除术Laparoscopic
麻醉方式：全麻
术中所见：腹腔内无明显腹水，肝表面和盆腔未见明显转移灶；左上腹腔内可见广泛粘连，乙状结肠中下段可见一2*3cm大小肿块，未突破浆膜层，剖面可见肿瘤已经侵犯肠壁半周，下切缘距肿块约5cm，上切缘距肿块约9cm，肿块远端可见一1*1cm大小息肉状赘生物。乙状结肠旁，乙状结肠系膜淋巴结均未见明显肿大。
手术经过：
1．平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，改膀胱截石位，消毒铺巾。
2．于脐下作弧行小切口，以气腹**入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。
4．腹腔镜明视下再在下腹部作2个套管针穿刺，分别置抓钳和各种操作器械。探查全腹，所见如上所述。
5．改头低脚高右侧卧位，提起乙状结肠系膜，分别用剪刀和双极电刀把乙状结肠系膜根部浆膜打开，游离松解，停气腹。退出所有腹腔镜器械。
6. 在乙状结肠对应处作左下腹5cm横行切口，将乙状结肠从腹腔内提出，在根部分离结扎乙状结肠系膜动、静脉，血管保留断端结扎两道。分别距肿块上下缘约9和5cm处分别切断结肠，切除乙状结肠肿块。
7. 将乙状结肠断端作端端吻合，前后壁均用可吸收缝线连续全层缝合，不可吸收线行浆肌层间断内翻缝合，两角处加强缝合。检查吻合口通畅，直径约3cm。缝合系膜间隙。
8. 冲洗腹腔，确切止血，清点器械无误后逐层关腹。
9. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
27. 直肠癌（Mile’s operation） Rectal carcinoma
术前及术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma
手术方式：腹会阴联合直肠癌根治术 （Mile’s operation）
麻醉方式：插管全麻
术中所见：肿瘤位于距肛4cm处直肠下端，直径约5cm，已浸润至浆膜层，与**后壁粘
连。术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
手术经过：
1． 气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2． 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。
3． 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、卵巢血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
4． 切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠子宫陷凹，与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。
5． 将降结肠外侧腹膜剪开置脾曲，充分游离结肠脾曲。游离直肠至肿瘤下缘。切断近端乙状结肠肠管。
6． 会阴组手术，先扩肛，再用PVP-I消毒直肠内腔。距肛3cm处切开皮肤，沿肛管游离，并分离肿块与**后壁之粘连，完整游离肿块及直肠与经腹组会合。完整移除标本。
7． 冲洗盆腔，确切止血，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。清点器械无误后置一胸腔引流管于肛周间隙，逐层缝合会**切口。常规关腹。
8． 手术经过顺利，术中出血约400ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation)
术前及术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma
手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum
麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距**5cm，可推动，上缘未及。
手术经过：
1． 气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2． 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。
3． 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
4． 切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
5． 切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
6． 在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工**，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。
7． 远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
8． 会**手术组用荷包缝合关闭**口，距**3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。
9． 切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎**动脉。在尾骨尖前方切断**尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将**直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将**、直肠和乙状结肠由会**切除。
10． 冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会**切口。
11． 手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
29. 直肠癌（dixon operation） Colon cancer
术前及术后诊断：直肠癌 Colon cancer
手术方式：直肠dixon根治切除术 Radical resection of colonal cancer
麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块上极在腹腹返折处以上,活动可，直径约5cm，质中，已浸润至直肠浆膜层。
手术经过：
1.取截石位，气根治插全麻，常规消毒铺巾。
2.取腹部正中切口，长约20cm，逐层进腹。探查腹腔，如术中所见。拟行直肠癌dixon术。
3.用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，切断乙状结肠悬韧带，切开乙状结肠系膜的右侧根部，至肠系膜下动脉根部，在肠系膜下动脉分出乙状结肠动脉处，根部切断肠直肠上动、静脉，近端双重结扎。
4.打开腹膜反折,完成直肠系膜全切除（The complete circumferential mesorectal excision,TME)：直肠后在骶前筋膜前间隙内分离，直肠前分离时保护精囊腺及前列腺，离断两侧的直肠韧带，游离直肠至肿瘤下缘4cm处上残端闭合器，切割闭合。
5.用荷包钳荷包缝合乙状结肠远端，切断乙状结肠肠管，明确剩余的乙状结肠血供可。
6.从**口进吻合器行直肠-结肠吻合。
7.检查吻合口通畅。缝合乙状结肠系膜，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。
8.冲洗，确切止血，清点器械无误后常规关腹。
9.手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人安返病房。
30. 左腹股沟斜疝修补术
术前及术后诊断：双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia
手术方式：左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty
麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia
术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。
手术经过：
1． 麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
2． 沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
3． 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
4． 在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
5． 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织， 皮肤行皮内缝合。
6． 同法处理左侧腹股沟斜疝。
7． 术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
31. 双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia
术后诊断：双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia
手术方式：左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty
麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia
术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。  
手术经过：
1．  麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
2．  沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
3．  游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
4．  在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
5．  手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织， 皮肤行皮内缝合。
6．  同法处理左侧腹股沟斜疝。
7．  术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
32. 左甲状腺肿块
术前诊断：左甲状腺肿块,腺瘤?恶变待排  
left thyroid masses, adenoma?malignant change need to roul out
术后诊断：左甲状腺肿块, 甲状腺腺瘤  left thyroid masses, left thyroid adenoma
手术方式：左侧甲状腺腺叶大部切除 术中冰冻  subtotal lobectomy of the left thyroid
麻醉方式：插管全麻加颈丛麻醉 General anesthesia and block of cervical plexus
术中所见：术中见左甲状腺腺叶内1cm*1cm大小肿块,实性,质地硬，边界尚清.。周围未
见肿大淋巴结。
手术经过：
1．  气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。
2．  在胸骨切迹上一横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。
3．  提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘。
4．  分离结扎切断甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向下游离甲状腺下极。
5．  在甲状腺峡部后方，气管前方置两把血管钳，在其间将峡部切断并结扎。
6．  将腺叶向外上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，在甲状腺背面结扎切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。分离腺叶与后方包膜间粘连，游离甲状腺下级。
7．  于近环甲关节处保留腺体侧叶后面下三分**的甲状腺后包膜和腺体，仅留小片遮盖喉返神经及甲状旁腺的组织，在预定切线上钳夹切断腺组织，移除标本立即送冰冻。
8．  冲洗创面，确切止血。等冰冻回报示“甲状腺腺瘤”后逐层缝合切口，采用皮内缝合法。
9．  手术经过顺利，术中出血约30ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
33. 甲状腺肿块
术后诊断：甲状腺肿块,腺瘤?结节性甲状腺肿?恶变待排  
thyroid masses, adenoma?nodula thyroid?malignant change need to roul out
手术方式：右侧甲状腺腺叶切除加左侧甲状腺部分切除术  
lobectomy of the right thyroid and subtotal lobectomy of the left thyroid
麻醉方式：插管全麻 General anesthesia
术中所见：术中见甲状腺峡部2cm*2cm及2.5cm*2.5cm大小肿块,实性,质地硬，边界尚清。右侧甲状腺向右推移，未及明显肿块。周围未见肿大淋巴结。
手术经过：
1．  气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。
2．  在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。
3．  切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，因右侧甲状腺腺叶被肿块推移，位置较深，故切断右侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，以充分显露甲状腺右叶。
4．  切断甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损伤喉上神经外支，近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。
5．  将甲状腺右侧叶向左方牵开，显露峡部，钝性分离峡部和气管前间隙，继续分离左侧甲状腺，将腺叶向上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。分离腺叶与后方包膜间粘连，游离甲状腺下级。切断甲状腺中静脉。距上极约2cm处切断左侧腺叶，残端缝扎止血。移去标本。
6．  冲洗创面，确切止血，置一100ml的负压引流球于残腔内。逐层缝合切口，采用皮内缝合法。
7．  手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
34. 甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyroid
术后诊断：甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyoid
手术方式：甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术，术中冰冻  
resection of the isthmus and part of the right side of the thyroid , intraoperative biopsy.
麻醉方式：插管全麻 general anesthesia
术中所见：术中见甲状腺峡部偏左侧直径约1.0cm囊实性肿块,偏右侧可见直径约0.4cm囊实性肿块，周围未见肿大淋巴结。
手术经过：
1．  气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。
2．  在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。
3．  结扎颈前静脉上、下端，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。显露甲状腺峡部。如术中所见，决定行甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术。
4．  切断甲状腺中静脉，钝性分离峡部和气管前间隙，在甲状腺左侧肿块外侧0.5cm处切断甲状腺，将峡部向右侧提起，分离甲状腺峡部，在右侧肿块外侧约0.5cm处切断甲状腺右叶。双侧甲状腺残端缝扎止血，标本送冰冻。
5．  手术野彻底止血，冰冻报告为结节性肿，清点器械无误后逐层关闭切口。
6．  手术经过顺利，术中出血约20ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
35. 双侧甲状腺髓样癌Bilateral medullary thyroid cancers
术前及术后诊断：双侧甲状腺髓样癌Bilateral medullary thyroid cancers
手术方式：术中冰冻、双侧甲状腺及峡部全切除术
Intraoperative biopsy，total thyroidectomy of bilateral thyroid and isthmus
麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见甲状腺左叶中部一约2cm大小结节，质硬；峡部正常；右叶上极约1cm大小肿块，质硬，剖面由多个小结节组成。术中冰冻报告双侧甲状腺髓样癌。两侧颈部淋巴结均未肿大。
手术经过：
1． 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。
2． 在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。
3． 结扎颈前静脉上、下端，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，显露甲状腺。探查如术中所见，术中冰冻报告为甲状腺髓样癌。拟行双侧甲状腺及峡部全切除术。
4． 先行左侧甲状腺及峡部全切除术。切断左侧甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损伤喉上神经外支，近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎。钝性分离并避免损伤喉返神经。保护甲状旁腺。完全游离下极后，将左侧甲状腺翻向对侧，在气管壁表面锐性解剖，将腺体游离至峡部后整块切除。
5． 再行右侧甲状腺全切除术。切断右侧甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损伤喉上神经外支，近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎。钝性分离并避免损伤喉返神经。保护甲状旁腺。完全游离下极后，将右侧甲状腺翻向对侧，在气管壁表面锐性解剖，将腺体游离后整块切除。
6． 清除甲状腺旁肿大淋巴结。
7． 冲洗创面，确切止血，置一100ml的负压引流球于残腔内。逐层缝合切口。
8． 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

36. 右乳癌Right breast cancer
术前及术后诊断：右乳腺癌
手术方式：右乳腺癌改良根治切除术Modified radical mastectomy for right breast cancer
术中所见：肿块位于右乳下象限，直径约5cm，质硬，界不清，活动差。右侧腋窝淋巴结
未及肿大。右侧**无殊。
手术经过：
1． 平卧位，左上肢外展，常规消毒铺巾。
2． 麻醉成功后，取右乳下象限皮纹切口，长约5cm，切开皮肤、皮下组织后找到肿块组织，用组织钳夹持肿块，区段切除右乳下象限之腺体。
3． 将肿块组织送冰冻，报告为右乳腺浸润性导管癌。即行改良式左乳腺癌根治切除术。
4． 取纵式梭形切口，切缘距肿块边缘5cm。
5． 在皮肤和浅筋膜间分离皮瓣，上至锁骨下缘，下达腹直肌上缘，内至胸骨右缘，外至背阔肌前缘，将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。
6． 将胸大、小肌分离，在胸大肌深面清除肌间淋巴组织。暴露腋血管，清扫腋窝淋巴结，保留胸长神经、胸背神经和肩胛下血管支。移除标本。
7． 检查创口内无活动性出血，冲洗创面。留置200ml的负压引流球。用丝线间断缝合切口。
8．手术经过顺利，术中出血约200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
1.【大隐静脉高位结扎与剥脱术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、**外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0.5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。术毕。
【甲状腺囊肿切除术】
患者仰卧位，麻醉起效后常规消毒铺巾，取胸骨颈静脉切迹上两横指相应的皮肤皱纹处做切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎、切断颈前静脉，游离上下皮瓣，纵行切开颈白线，钝性分离颈前肌与甲状腺包膜间隙后，将一侧肌肉牵开即可显露肿块。用手指沿肿块边缘钝性分离，分离到达肿块基底部后，用弯血管钳夹住蒂部后切断，结扎止血，将甲状腺肿块完整切除。探查左侧甲状腺，未扪及明显肿块。仔细止血后，清除手术野中的积血及残留组织碎片，间断缝合甲状腺的残腔，用不吸收线缝合横断的颈前肌，缝合颈白线，颈阔肌。缝合皮下组织及皮肤切口。放置引流片一条。术毕，切除组织送病理检查。
【开腹胆囊切除术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口，长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊与周围组织广泛粘连，表面见脓苔，胆囊张力大。在胆囊底做一荷包缝合，切开胆囊壁减压。沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。切下胆囊送病理检查。术毕。
【阑尾切除术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取右下腹麦氏切口，长约5厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌至腹膜层，用两把血管钳交替提起腹膜，使之与腹腔内容物分开后，切开腹膜后护皮。打开腹腔后，见腹腔内无明显脓液，在盲肠前端找到阑尾，用阑尾钳夹住阑尾，将其提到切口外。在阑尾根部钳夹切断系膜后用4号丝线作双重结扎。围绕阑尾根部，在盲肠壁上以1号丝线作一浆肌层的荷包缝合。在阑尾根部结扎阑尾，在距结扎线0.5厘米远处用弯血管钳钳夹阑尾，然后，紧贴弯血管钳将阑尾切除。残端用活力碘涂擦处理。收紧荷包线包埋阑尾残端。将盲肠放回原处，清理腹腔无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。切除阑尾送病理检查。术毕。
【脾切除术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取左侧经腹直肌切口，长约10厘米。逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。探查腹腔，左上腹脾区有血凝块，左侧腹腔及下腹有积血，右侧腹腔无明显积血。收集腹腔血液约800毫升，准备回输。探查脾脏见其膈面及脏面各有一星形裂口，有血液向外涌出。依次切断并结扎脾横结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带、脾膈韧带，游离出脾脏，用3把长弯止血钳夹住脾蒂（包括脾动、静脉），然后在中间与脾侧止血钳之间，靠近脾侧的一把止血钳处剪断脾蒂，切除脾脏。脾蒂断端用粗丝线结扎，并在其远侧作一贯穿缝扎。腹腔内仔细止血，探查腹腔见肝脏、胰腺、肠管等无明显损伤，回输血液，冲洗腹腔至冲洗液清亮，在脾窝放置腹腔引流管一根，清点器械、敷料无误后逐层关腹。

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