一例教科书般典型的类风湿

o****7 · 发表于 2013-7-20 12:47

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性别：女  年龄：76岁  职业：农民
   主诉：反复四肢多关节肿痛30年，加重1月；
   现病史：患者于30年前无明显诱因出现双手近端1~5指间关节、腕关节肿痛，后逐渐累及到双手掌指关节、双侧膝关节，双侧2~4跖趾关节，每遇寒冷**、天气改变或劳动后疼痛加剧，有夜间痛，晨僵>1小时，不伴有面部皮疹、网状青斑，无心悸气促，无口干眼干、吞咽困难，曾在多家医院就诊，拟“类风湿关节炎”予“甲氨蝶呤、羟氯喹、消炎痛”等治疗，病情缓解，时发时愈；近10年来，逐渐出现关节僵直、畸形，活动受限，以双手掌指关节为甚，1月前病情加重，症状基本同前，主要累及双侧掌指关节、双手近端指间关节、双侧膝踝关节，双侧2~4跖趾关节，夜间痛明显，影响睡眠，现为求进一步处理入住我科；患者自起病以来精神睡眠一般，胃纳欠佳，二便可，体重较前减轻3公斤；
   既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病史，无食物药物过敏史；
                                                                        体格  检查
T36.6
℃，P70
次/分，R20
次/分，BP125
/79
mm Hg。发育正常，营养好，神志清，自主**，言语清晰，查体合作。皮肤稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，未见肝脏及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，结膜无充血、巩膜无黄染，双眼球运动充分，双侧瞳孔等圆等大，对光放射灵敏。双侧鼻唇沟对称，鼻腔及外耳道无异常分泌物。咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，自主呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处，心律
次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及异常包块，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。脑膜**征阴性。双侧babinski征、oppenheim征、gordon征均阴性， kernig征、brudzinski征均阴
                                 专  科检查
见照片
                                 辅助检  查
见照片