头昏、咳嗽、气促20天，双下肢水肿5天

陈****有

患者的一般资料：曾某，男，48岁，务农，未婚。
主诉：头昏、咳嗽、气促20天，双下肢水肿5天
病史：

患者诉20天前劳动后出现头昏、乏力，休息后无缓解，随后出现咳嗽、气促，活动后加重，10天前到当地县人民医院就诊，诊断考虑“双侧结核性渗出性胸膜炎”，5天前出现双下肢水肿，呈非凹陷性，予抗感染、止咳化痰、抗结核、护肝、抽胸水（右侧共1500ml左右）等治疗后患者病情无明显缓解。为求进一步治疗，今日转至我院就诊，门诊以“多浆膜腔积液查因”收住入院。入院时症见：头昏、全身乏力，咳嗽，无痰，活动后胸闷、气促，双下肢非凹陷性水肿，伴阵发性胸痛，腹胀、纳差，盗汗，精神较差，大便可，小便量少。

既往史：既往有“慢性支气管炎”病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，无重大外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。

个人史：生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，抽烟20年（每日约1包），无毒物接触史。

婚育史：未婚未育。

家族史：家族中无类似病史及遗传病史可询。

体格检查：T37.6℃   P100次/分         R20次/分     BP110/70mmHg
辅助检查：
2013-5（具体日期不详，当地县人民医院）肺部CT：双肺间质性病变并肺部感染，右上肺大疱形成，右肺中叶内侧段及左肺下叶后基底段部分支气管囊状扩张，双侧胸腔积液，心包积液。心电图：窦性心动过速，电轴右偏+高度顺钟向转位，P波异常，疑右房负荷增加，T波异常示心肌缺血。AFP、CEA、肝肾功能、电解质、血糖、TB-Ab、心肌酶均正常。

2013-5-2：腹部彩超：双侧胸腔积液（右侧多量）；病理性胆囊；肝实质弥漫性病变。

以下检查结果均为我院

2013-5-15：血常规+CRP：CRP：18.7mg/L，RBC 5.9×10^12/L,Hb 166g/L,LYMPH%:4.3%，NEUT%:87.5%；

心肌酶：AST 51.0u/l，CK-MB 33.0u/l，余正常；

肾功能：CO2cp 31.3mmol/l，UA 1028umol/l，余正常；

电解质正常。BNP：7824.95pg/ml，Ⅳ级

2013-5-16：甲状腺功能：TSH 5.730pmol/l，FT3 2.96pmol/l；

乙肝三对正常；

结核抗体阴性；

胸水常规：WBC 2950*10^/l,以淋巴细胞为主，RBC 9250*10^/l；

胸水生化：ALB 8.5g/l，LDH 59.0u/l，GLU 10.01mmol/l，ADA 0.01u/l；

肝功能：ALT 47.0u/l，AST 50.0u/l，ALB 30.5g/l，余正常；

血糖、血脂正常；

免疫：IgA 0.58mg/l，C4 0.56mg/l，余正常；

风湿4项：CRP 14.20mg/l，余正常。

心电图示：窦性心动过速；ptfv1负值增大；电轴右偏；avr R/Q大于1；高度顺钟向转位。

腹部B超示：肝实质回声增强，光点增粗；胆囊炎；双侧胸腔积液。

头部MRI示：左枕叶腔隙性脑梗塞。

心脏彩超：符合肺心病心脏改变；二、三尖瓣轻度返流；左心收缩功能测值正常，左室顺应性减退；心包腔积液。

2013-5-17
：大便常规+OB正常；

尿常规+11A：PH 5.00，余正常；

胸水结核杆菌定性阴性；

抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；

抗ENA抗体阴性；

D-二聚体：2.78ug/ml。

2013-5-18：TSH：7.830pmol/l，FT3：2.49pmol/l；

胸水病检：未见恶性细胞。

2013-5-19：尿常规：PH 6.00，余正常；

2013-5-20：血常规：RBC 5.6×10^12/L,Hb 154g/L,LYMPH%:11.5%，NEUT%:83.7%，PLT 42*10^9/L；

肾功能：CO2cp 41.3mmol/l，余正常；

电解质：CL 89.0mmol/l，Ca 1.67mmol/l；

FT4:14.8pmol/l；

抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体均正常。

胸部CT：支气管疾患并感染；右上肺肺气肿，并肺大疱形成；心影增大；考虑心包少量积液；双侧胸腔积液并右下肺段性膨胀不全。

检查太多了！！！

本科治疗：予**、螺内酯口服利尿，左氧氟沙星抗感染，多索茶碱平喘，别嘌呤醇、溴苯马隆、碳酸氢钠片口服促尿酸排泄。中药予真武汤加减以温阳利水，目前患者诊断不清。

请大家讨论！
初步诊断：
处理措施：
（1）治疗:
（2）进一步检查：
（3）其他：

陈****有

回复 3# liwenshan


    请教，对于这病例老师如何考虑！

t****7

这个病太复杂了，我诊断不了。
只谈谈自己的看法。
里面的检查结果有些矛盾，导致我无法判断，比如：胸水常规：WBC 2950*10^/l,以淋巴细胞为主
这个支持渗出液，也比较符合结核的情况，但是胸水生化：ADA 0.01u/l，如果是结核的话ADA一般大于100的。
我感觉主要在结核性胸腔积液与恶性胸腔积液进行鉴别。
恶性胸腔积液的体征：中量至大量的胸腔积液气管无移位或反而偏向患者较多为恶性积液
进一步检查：我觉得应做胸膜活检，最好胸腔镜检
虽然多次胸水找癌细胞找不到，但也不能就排除恶性胸水。甚至于有时胸膜活检1-2次阴性的现象

s****e

从病史及检查看考虑是肺部疾病导致气促、头昏，一般抗炎治疗无效，当然要考虑特殊疾病。


就几个问题想了解清楚点：
1、心脏超声报告：肺心病改变，问肺动脉压力，右室右房是否增大
2、HIV抗体是否阴性
3、痰检及胸水结果（包括涂片、培养等怎么样）
4、贵院的CT是不是属高分辨率
5、肺功能检测及肝功能、血气怎么样
6、能否完善体格检查

陈****有

回复 5# tianli1234567


    感谢您的帮忙，检查结果都是如实写上来的。

陈****有

回复 6# sgzhangke


    对于我们院的放射科是值得怀疑，我们经常不相信他们，你的问题提的很好。

t****7

回复 7# 陈勇一无所有


我知道您是如实写的结果，只是我本人对于这个结果感到无法判断，唉俺的道行还是太浅

陈****有

回复 9# tianli1234567


    谦虚了，有挑战，我传上来，就是大家一起讨论！

梧***1

那个尿酸是不是吃抗结核药吃的？

y****0

间皮细胞瘤

s****e

其实我还想进一步了解病例，想了解多点辅助检查结果，毕竟经验是在病人身上积累的，但楼主不给我学习机会。

陈****有

回复 13# sgzhangke

不知道您是什么意思？

s****e

回复 14# 陈勇一无所有


    哥，看6楼

宇**风

患者的一般资料：曾某，男，48岁，务农，未婚。
主诉：头昏、咳嗽、气促20天，双下肢水肿5天
病史： 患者诉20天前劳动后出现头昏、乏力，休息后无缓解，随后出现咳嗽、气促，活动后加重，10天前到当地县人民医院就诊，诊断考虑“双侧结核性渗出性胸膜炎”，5天前出现双下肢水肿，呈非凹陷性，予抗感染、止咳化痰、抗结核、护肝、抽胸水（右侧共1500ml左右）等治疗后患者病情无明显缓解。为求进一步治疗，今日转至我院就诊，门诊以“多浆膜腔积液查因”收住入院。入院时症见：头昏、全身乏力，咳嗽，无痰，活动后胸闷、气促，双下肢非凹陷性水肿，伴阵发性胸痛，腹胀、纳差，盗汗，精神较差，大便可，小便量少。
既往史：既往有“慢性支气管炎”病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，无重大外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，抽烟20年（每日约1包），无毒物接触史。


婚育史：未婚未育。

家族史：家族中无类似病史及遗传病史可询。

体格检查：T37.6℃   P100次/分         R20次/分     BP110/70mmHg
辅助检查：
2013-5（具体日期不详，当地县人 ...
陈勇一无所有 发表于 2013-7-7 10:26

                               
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此例中医分析------------

劳动后出现头昏、乏力，休息后无缓解，这个应该是属于气虚劳伤，肌体不能自行气化平复（修复），继则出现并发症状-------------咳嗽，气促，活动后加重，气虚不能摄津，不能运化津液，津液滞留膜之腔隙，阻滞正常流通----------------故才有西医检查的后期症状出现-----------说句不客气的话，有点劳师动众了----------

到下肢出现水肿，已是累极肾的气化功能，用真武汤责之在后续的标症，胸膜积液怎么解决？如果积水不多，尚足以呼吸，不需要特意处理，增强身体气化功能，自行吸收；如果量较多，西医抽水------------------------（中医十枣汤，但有风险，建议不用）；

中药真武汤合五苓散试试，一点建议--------------------如果不能有效的解决津液的回收问题，病不好解决，西医用药方面，也可考虑点扶正加利尿，不然消炎和水液补充越多越不利-----------------------

陈****有

回复 16# 宇宙旋风


    感谢您的支持，今后希望爱爱医多几个想您这样中医分析高手！