执业医师实践

b****5

1号题  男性，65岁，进行性排尿困难2年。加重1天
良性前列腺增生，急性尿潴留
诊断依据：1，良性前列腺增生：a，老年男性，慢性病程，急性加重。B，尿频，进行性排尿困难，饮酒后加重。C，查体：前列腺大，边界清楚，质中，无触痛。中央沟变浅，**括约肌张力正常。 2，急性尿潴留：a，症状：查体，耻骨上膨隆，耻骨上10cm触及球形包块，叩诊呈浊音，提示为充盈膀胱。
鉴别诊断：膀胱颈挛缩，前列腺癌，尿道狭窄，神经源性膀胱功能障碍。
进一步检查：a，泌尿系统及前列腺B超。B，前列腺特异性抗原测定。C。尿动力学检查，
治疗原则：A，解除尿路梗阻：留置导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘。B：药物治疗：如a受体阻滞剂，5a-还原酶抑制剂。C，手术治疗。D，其他物理疗法。
2号题
诊断：COPD急性加重期  2型呼吸衰竭，右下肺炎
鉴别诊断：支气管扩张，支气管哮喘，肺结核
进一步检查：
治疗原则：1，鼻导管吸氧。2，休息、止咳、化痰治疗。3、静脉点滴抗生素。4、联合使用支气管舒张剂。5、静脉点滴糖皮质激素。6、必要时机械通气治疗，7、COPD健康教育。
3,号题 诊断：急性甲型肝炎
鉴别诊断：其他病毒肝炎，药物性肝炎，其他原因引起的肝损害。
进一步检查：HBV，HCV,HEV,HDV病毒学指标，检测AFP以排除肝癌，腹部B超CT，自身免疫性肝炎相关检查    治疗原则：1，避免饮酒，限制热量。低钙、高蛋白饮食。2、抗HAV治疗。3、对症治疗：保肝、降糖、利胆、4、定期随访肝功能，避免过度疲劳、避免使用肝损害的药物。
4号题 十二指肠溃疡并穿孔  腹膜炎。
鉴别诊断：胃溃疡。急性胆囊炎，急性胰腺炎
检查：1，立位腹部X片或透视 2，腹部CT或B超 3，血尿淀粉酶测定 4，诊断性腹穿
治疗原则1，禁饮食，胃肠减压。2，补液。维持水电解质酸碱平衡，应用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂治疗 3，应用抗生素治疗  4，急症手术治疗
6号题：

诊断：系统性红斑狼疮 狼疮肾炎
鉴别诊断：复发性口腔溃疡。白塞病。类风湿关节炎。急性肾小球肾炎。
检查：1，复查血、尿常规 2，抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，补体C3、C4
3，胸部X线片检查 4，肾活检
治疗原则：1，避免紫外线照射。2，应用糖皮质激素。3，应用免疫抑制剂。4，应用外用药治疗面部皮疹。

7号题  男、45岁，间隔性咳嗽咳痰痰中带血丝3个月，进行性呼吸困难10天。止咳药药物化疗效果不明显，肺结核病史20年，吸烟20年，查体：右肺第二肋间隙下浊音，杵状指，胸部X线片示；右侧胸腔积液
诊断：右侧结核性渗出胸膜炎
鉴别诊断：右侧类肺炎性胸腔积液，右侧恶性胸腔积液。
检查：1，痰夜脱落细胞检查 2，胸部CT  3，必要时支气管镜检查。4，血清肿瘤标志物检查。 5，肺功能检查 6，胸水脱落细胞学检查，必要时胸膜活检。
治疗原则：1，休息、止咳、祛痰，加强支持治疗 2，静脉点滴抗生素 3，必要时胸穿抽液。 5，抗结核治疗：早期、联合、规律、全程、适量
11号题2，男性37岁，3周前受凉淋雨，咳嗽，白色痰，无低热，无咯血，无盗汗
用抗生素治疗未见明显效果，无黄染，无皮肤苍白，X线显示右肺下页背段课件不规则斑片状阴影，可见空洞，无液平，既往无抽烟机喝酒爱好。双肺呼吸音稍粗。既往5年有糖尿病，用药控制在7-8空腹 血糖。发病以来体重减轻2KG
实验室检查均正常，ESR77.
诊断：纤维空洞型肺结核 糖尿病
鉴别诊断：干酪样肺炎，支气管扩张，肺炎
检查：1，肺部高分辨CT 2，痰涂片+痰培养找结核杆菌、结核抗体、PPD试验。3，复查血常规，肝肾功能。
治疗原则：1，转结核医院治疗，执行传染病上报制度。2，一般治疗：休息、对症治疗，营养支持 3，抗结核治疗：早期，适量，联合，规律，全程。
N号题55岁，一男性，反复头痛、头晕5年，伴恶心、呕吐2天。患者于5年前在无明显诱因下出现头痛，头晕，在医院检查发现高血压200/110，一直服用复方降压胶囊，血压控制不理想，化验血糖7.0mmol/L未给予特殊治疗，二天来再次发作头痛、头晕，伴有恶心、呕吐不适。来求诊，其母亲有糖尿病病史。体查：T36.0度 P80次/分 R20次/分 BP170/100mmHg 无意识障碍，无偏瘫，精神差，血糖10.0mmol/L 血清钾3.0mmol/L 血清钠135mmol/L
诊断：高血压3级（极高危组），低钾血症，2型糖尿病待诊。
鉴别诊断：继发性高血压冠心病，心肌病，心力衰竭。
检查：1，空腹血糖或餐后2小时血糖,2，糖化血红蛋白,3，胰岛素释放试验，C肽释放试验
4，脑CT，5，血脂、心电图、脑血流图、眼底检查。
治疗原则：1，糖尿病健康教育，2，补液，维持水电解质和酸碱平衡。 3，体育锻炼。4，病情监测。5.降压治疗。6，必要时手术治疗。,7，医学营养治疗。
题号：男性，28岁。劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热。既往有反复上呼吸道感染史。无烟、酒嗜好。无遗传病家族史。
   查体：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。皮肤未见出血点和皮疹。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结触及。甲状腺无肿大。双肺可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大心律110次/分，可闻及奔马律，A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。腹软，无压痛，肝脾未触及，移动生浊音（一）。双下肢无水肿。可触及水冲脉。
初步诊断：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，心功能Ⅲ级。
鉴别诊断：先天性心脏病，心肌病。冠心病。
检查：心电图及动态心电图，超声心动图，胸部X线片及心肌核素检查。血沉、抗O、凝血功能、甲状腺功能检查。
治疗原则：1，一般治疗：休息、吸氧。2.抗凝治疗。3，恢复窦性心律，必要时行电复律术
4，控制心室率  5.对症治疗，必要时行瓣膜置换术
女性，35岁。间断上腹痛6年，伴呕吐1周。
患者6年来间断出现上腹痛，多发生于夜间，进食后缓解。近一周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食。排便量少。发病以来，体重无明显变化。
查体：T36.0℃，P70次/分，BP120/60mmHg.皮肤巩膜无黄染。心肺查体无异常。上腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
实验室检查：血常规：Hb120g/L,WBC6.7*109/L,N0.78,ph120*109/L.粪常规未见异常。
初步诊断：十二指肠溃疡，幽门梗阻
鉴别诊断：肠梗阻，克罗恩病，肠结核胰腺炎
检查：尿常规，肝肾功能，胃镜或择期行消化道造影检查。腹部B超检查，心电图。Hp相关性检查。治疗原则：1，卧床休息，控制饮食，必要时吸氧。2，扩容补液，维持水电解质及酸碱平衡。3，应用胃粘膜保护剂。4，若有Hp感染，择期行根治Hp治疗。5，必要时手术治疗梗阻。
小儿，7个月，发热，咳嗽7天，伴喘息4天来诊，患儿7天前无明显诱因出现发热，咳嗽，体温38度-39度，在门诊诊断“上呼吸道感染”来诊，口服布洛芬，急支糖浆后无效，近4天加重，伴咳喘，有痰咳不出，体重10公斤，无先天心脏病史　。体征，T：38.5度，P：132次/分，血压：88/85mmHG，皮肤未见出血点，听诊：双肺呼吸音粗糙，双肺低呼吸音湿啰音，肝肋下1cm ,化验：WBC17.5 CRP21ml/L
初步诊断：支气管肺炎。
鉴别诊断：急性支气管炎，支气管异物，肺结核。
检查：胸部X线，血气分析及血清电解质，病原学检查
治疗原则：1，一般治疗及护理：合理饮食，变换**，维持水电解质平衡
2，抗生素治疗：青霉素或头孢菌素类 3，对症治疗（祛痰、雾化、吸入） 4，并发症治疗
女性，20岁，间断腹泻、腹痛2年、伴发热、血便，患者2年前开始反复腹泻，时有腹痛及排便不尽感，未系统诊治 ，排便为黄稀便混有鲜血或鲜血便。发热体温最高达39度，左下腹痛，口服药服以来，食欲减退，尿量颜色正常，体重减轻。
查体：T38.5度，P106次/分，R18次/分，浅淋巴结未触及。腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛，双下肢无水肿。初步诊断：溃疡性结肠炎。
鉴别诊断：肠结核，克罗恩病，慢性细菌性痢疾，直肠癌。
进一步检查：追踪肠粘膜活检+病理检查  血沉。C反应蛋白，肝肾功能电解质
治疗原则：1，一般治疗：适当休息，禁酒，避免**性食物。2，诱导缓解治疗：氨基水杨酸制剂。3，维持治疗：氨基水杨酸制剂
女性，34岁，已婚。停经45天，右下腹痛3天。
      患者45天前未次月经。停经第39天出现头晕，恶心、乏力等不适，自测尿妊娠实验（ ）。近3天来自觉右下腹胀痛不适，不影响日常生活。13岁初潮，平素月经规律，周期4-5/29天，量中，无痛经，25岁结婚。孕3产0.近5年不孕。既往健康。
      查体：T36℃，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg.心肺查体未见异常。全腹压痛、反跳痛不明显，移动性浊音（一）。妇科检查：外阴（一），**通畅，后穹窿不饱满，宫颈举痛（），子宫中位、正常大小、稍软，右侧附件区可触及约4cm*3cm*3cm的不规则包块，质软，左侧附件区未触及异常。
初步诊断：异位妊娠（右附件区）。 继发性不孕
诊断依据：1育龄女性有停经史记妊娠反应。2腹痛伴下腹部胀痛。3查体全腹部压痛，宫颈举同，右侧附件区触及肿块。4尿HCG阳性。
鉴别诊断：1流产 2卵巢囊肿蒂扭转 3急性阑尾炎 4黄体囊肿破裂
进一步检查：1血HCG 2B超 3**后穹窿穿刺 术前化验
治疗方案：1吸氧、心电监护 2备血输血 3补充血容量前提下剖腹探查。
女性，35岁。下腹痛伴发热2天。
患者2天前出现下腹坠痛，持续性，向腰骶部放射，伴发热，体温最高39.0℃，无恶心、呕吐，无腹泻，无**出血。自服“阿莫西林”症状无改善，急诊入院。平素月经规律，周期28～30天。经期三天，量中，无痛经。末次月经4天前。
入院查体：T38.9℃。P100次/分，BP110/60mmHg.营养中等，心肺未见异常。腹软，肝脾肋下未触及，下腹压痛（+），无反复跳痛，未触及包块。移动性浊音（—），肠鸣音正常。妇科检查：外阴经产式：**通畅，壁充血，脓性分泌物多，有异味；宫颈充血，举痛（+），宫颈管有脓性分泌物；宫体前位，稍大，质中，活动可，压痛（+）；附件：左侧增厚，压痛（+），右侧未触及明显异常。
实验室检查：血常规：WBC14.0×109/L,N0.9.尿妊娠试验（—）。
根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写出。
初步诊断：急性盆腔炎。
鉴别诊断：急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转
进一步检查：1，宫颈细胞学检查，HPV检测。2，宫颈组织活检。3，血生化，肝肾功能，电解质检查。引导B超检查
治疗原则：1，一般治疗：卧床休息，进富营养、易消化的饮食。
2，控制感染：抗生素治疗，选用头孢菌素等，


诊断：
鉴别诊断：1支气管哮喘2copd3急性心肌梗塞 4肺栓塞 5心包压塞（根据试题内容选择鉴别诊断）
进一步检查： 胸腔穿刺，胸部CT,心电图 （试题要求选择）
治疗：吸氧 胸腔穿刺或者胸腔闭式引流  抗生素防止感染 有骨折的固定止痛

鉴别诊断：肺栓塞 ，张力性气胸 ，心绞痛  主动脉夹层
进一步检查：动态监测心动图，心肌酶谱  肌钙蛋白 胸部X线  肝肾功能、血脂血糖。病情平稳超声心动图。
治疗：1吸氧、心电监护绝对卧床休息。2止痛：**或者**3心肌再灌注治疗：溶栓或者PCI  抗凝治疗。4纠正心律失常：利多卡因或者胺碘酮。5冠心病二级预防。6必要时强心利尿，扩血管。（根据试题内容选择）

鉴别诊断：1炎症性结肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎）2直肠肛管肿瘤3
进一步检查：1结肠镜 2血常规3肿瘤标志物：CEA
治疗原则：1口服石蜡油，进食富含纤维的食物保持大便通畅。2排便后温水坐浴 3局麻后扩肛。4必要时肛裂切除术 5肛管内括约肌切断术。
患者，男，25岁，多食、消瘦3月，发热、咽痛2天，半小时前神志不清入院。3月前患者出现多食、体重下降，伴怕热、多汗，易怒，（中间记不到了）2天前着凉后出现发热、咽痛，伴轻咳、流涕，伴烦躁不安，自服药物无好转（中间也有点内容记不清了，反正不重要），半小时前出现神志不清入院。查体：（其他生命体征搞忘了）T145次/分，昏迷，急性面容，呼吸急促，皮肤湿润，大汗淋漓。（此处省略，没看到鼻及咽喉部的查体），甲状腺III度肿大，质软，无结节，双上极可闻及明显血管杂音，（此处省略），生理征正常，病理征未引出。甲功（1月前）：T3、T4明显升高，TSH下降。心电图：窦性心动过速。
初步诊断：弥漫性甲状腺肿伴甲亢，甲状腺危象。
鉴别诊断：糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，急性左心衰
检查：复查甲状腺功能检查。甲状腺B超。甲状腺核素扫描。血常规。甲状腺摄碘率测定。
治疗原则：1，吸氧，补液，维持水电解质酸碱平衡 2，支持对症治疗  
女性，26岁。颈前增粗3个月。
   患者3个月前无意中发现颈前增粗，无疼痛和发热，无心慌、多汗、怕热。发病以来饮食正常，大、小便及睡眠均正常，体重无下降。既往体健，妊娠7个月，无肿瘤家族史。
   查体：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg.皮肤、巩膜无黄染，双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，气管居中，甲状腺呈对称性II�肿大，表面光滑，质软，听诊无血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心律80次/分，律齐心腹隆呈7个月妊娠大小，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一）肠鸣音正常。脊柱四肢无异常。产科检查胎儿正常。
   实验室检查：血常规：Hb 110g/L,WBC6.0*109/L,N0.68,260*109/L.粪常规（一），尿常规（一）。初步诊断：单纯性甲状腺肿。 宫内孕28周
鉴别诊断：桥本甲状腺炎，弥漫性毒性甲状腺肿，高代谢性甲状腺腺瘤。亚急性甲状腺炎
进一步检查：甲亢功能检查，气管软化实验 B超 肝肾功检查 心电图
治疗原则：1，多吃含碘量丰富的食物，如海带，紫菜等。2，小剂量甲状腺素片。
病例分析，男，78岁，颈部抓伤后引起皮下硬结，肿块10天，有疼痛，，发热，，既往糖尿病10年，体检无异常，尿糖（++），体温，39.5，WBC19，
初步诊断：1，背部痈， 2型糖尿病
鉴别诊断：疖病，急性蜂窝织炎，
进一步检查：血生化，血糖，酮体检测。脓液细菌培养+药敏试验
治疗原则：1，抗生素治疗，2，控制血糖，可选用胰岛素。3，手术治疗：麻醉下行+形切开引流
男性，65岁。突发左侧肢体麻木、运动障碍1小时。
     患者1小时前早餐时突然左侧上下肢体麻木，随后自觉左侧肢体活动欠灵活，家人发现患者口角轻度右侧外斜，急诊***。既往有高血压史10年，不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。
     查体：T36.3℃，P86次/分，BP180/110mmHg.双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏。双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。颈软，左下肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧Babinski征阳性，左侧偏身痛觉减退。
初步诊断：右侧脑出血  高血压三级（极高危组）
鉴别诊断：脑梗塞，蛛网膜下腔出血，高血压脑病，高血压危象
进一步检查：肝肾功，电解质，血糖，血脂，凝血功能。病情稳定后复查CT。
治疗原则：1，一般治疗：卧床休息，镇静。2，降低血压，以防再次出血
3，降低颅内压：脱水治疗（甘露醇等静注） 4，如有动脉瘤，可行DSA治疗等
男、27岁，下肢浮肿伴夜尿2周，儿时曾经得“肾炎”，血压155/100mmHg、贫血貌，夜尿2次，双踝凹陷型浮肿，尿蛋白（++），肌酐：241mmol/l，Hb：92g ∕L.初步诊断：慢性肾小球肾炎 肾功能不全2期 肾性贫血   肾性高血压
鉴别诊断：急性肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，原发性高血压，急性肾功能不全
进一步检查：1，肾脏，肾动脉，肾上腺B超  血清电解质检测，
治疗原则：1，一般治疗：卧床休息，低盐饮食
2，补液，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，纠正贫血，抗感染等
女，35岁，发热，伴尿急，尿频 ，腰痛入院，半个月前有妊娠流产史。1年前有尿频、尿急症状发作，用左氧氟沙星好转。初步诊断：急性肾盂肾炎。
鉴别诊断：急性膀胱炎，尿路结石，肾结核，慢性肾盂肾炎
  女 ，50岁，大便时**脱出肿物伴便血半年，
半年来**脱出肿物逐渐增大，便后常常需要用手回纳。发病以来大便经常干燥，睡眠好，体重减轻。
诊断：内痔 鉴别诊断：直肠癌，**直肠良性肿物，直肠粘膜脱垂
检查：直肠镜，粪常规，血CEA
治疗原则：1，一般治疗：保持大便通畅，防止便秘和腹泻，排便后温水坐浴。
2，肛管内应用药物。3.介入治疗：硬化剂注射疗法，红外线凝固疗法
4，必要时手术治疗：胶圈套扎，痔单纯切除术等。

诊断：缺铁性贫血  鉴别诊断：铁粒幼性贫血，，地中海贫血，慢性失血性贫血
检查：血涂片观察红细胞形态。骨髓检查和铁染色，血清铁蛋白，总铁结合力测定。  治疗原则：1,，对症支持治疗。2，补充铁剂。

诊断：类风湿关节炎
鉴别诊断：风湿性关节炎，SLE引起的关节炎，感染性关节炎，强直性脊柱炎
检查：骨髓检查和铁染色。双手部X线检查
治疗原则：应用非甾体抗炎药缓解症状。应用改变病情抗风湿药治疗。免疫及生物治疗。
  
诊断：急性细菌性痢疾 脱水
鉴别：其他感染性肠炎，急性阿米巴痢疾，急性出血坏死性肠炎，溃疡性结肠炎。
进一步检查：粪便细菌培养。血生化，血气分析。粪便找虫卵、阿米巴滋养体。必要时行结肠镜检查。治疗原则：注意生命体征变化，适当隔离，处理呕吐物和排泄物。2.补液治疗，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。3，病原治疗，抗菌治疗。4，对症支持治疗。
两岁的小孩 ，就是咳嗽的时候疝囊出来，
诊断：腹股沟斜疝
鉴别诊断直疝，鞘膜积液，肿大的淋巴结，髂腰部结核性脓肿
进一步检查：透光试验，腹部B超，肝功，血糖，凝血功能。
治疗原则：1.术前准备：避免慢性咳嗽，排尿困难，便秘等
2，手术治疗：疝修补术。