各位老师来看看这列糖尿病

剑**y

患者刘某某,女，74岁 因“体健发现血糖升高伴四肢麻木1天”于2013-06-22  10：00入院。
㈠病历特点:
1天前我院下乡体健发现其血糖升高，为16.8mmol/L，患者感四肢稍麻木，有口干多饮多食多尿，无纳亢无明显消瘦，无尿急尿痛。无头痛头昏，无视物旋转及视物模糊，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无心悸胸闷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无肢体活动障碍。建议患者***住院调整血糖，现患者***，入院查血糖19.5mmol/L，拟“2型糖尿病”收入我科。自病后，患者精神可，食欲尚可，睡眠可，大便正常，小便可，近期无明显消瘦。
入院查体：体温 36.8℃ 脉搏 84次/分 呼吸 19次/分 血压 110/90mmHg。发育正常，消瘦，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无膨隆，心律84次/分，律齐，未闻及杂音，心浊音界无扩大，腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，无气过水音，肝肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，无关节红肿，无活动障碍，无肌萎缩，肌力正常，双下肢无水肿,生理反射存在，神经病理征未引出。
既往史：一般健康状况尚可 ，否认高血压、糖尿病， 无 急慢性传染病史，无 外伤史，无 手术史，无 药物过敏史，无 输血史。生于本地 ，无 长期外地居住史。无 特殊嗜好。无 家族遗传病史。
辅助检查：血常规：WBC3.1×10^9/L、中性比51.5％、RBC4.63×10^12/L、HGB146g/L。PLT117×10^9/L。血糖19.5mmol/L。尿常规示白细胞-、蛋白质-、潜血-、葡萄糖+、胆红素-、酮体+。
㈡诊断及鉴别诊断:
入院诊断：1.2型糖尿病
                 2.糖尿病酮症酸中毒  
                3.糖尿病周围神经病变
治疗：给予格列齐特片 1粒（80mg）TId  血糖控制不理想，随改为格列齐特片 2片（160mg） Tid 及阿卡波糖片 2片（100mg） Tid控制血糖在16至17mmol/L左右， 再次详细向患者交代饮食及锻炼控制，改为格列齐特片 3片 Tid及阿卡波糖片 2片 Tid控制血糖12至13左右，仍然不理想，现已加至格列齐特片 3片 Tid及阿卡波糖 3片 Tid，共治疗9天。建议病员胰岛素治疗，病员及家属拒绝。
讨论问题：1.患者是否该改用胰岛素控制血糖，具体方法？
                   2.如不用胰岛素，目前治疗方案合适么？不合适该怎么改治疗方案？（需具体）

剑**y

各位专家老师，帮帮忙啊

y****a

不知你说的血糖是空腹还是餐后，如果是餐后，个人觉得150mg拜糖平剂量已经是有些高了，拜糖平只能是延缓主食吸收，可以问问患者每餐进食情况，看看是否是主食太多了。餐后高血糖也可能是因为空腹血糖本身就很高，胰岛素促泌剂效果不佳的话，是否可考虑使用增敏剂?

剑**y

回复 3# ycnpharma


    请问老师具体使用什么增敏剂啊？用法，用量，餐前餐后都是那个范围内，餐后略低点

贾*

拒绝使用胰岛素是大错，说服他，用你的专业知识告诉他，使用胰岛素可以挽救衰败的胰岛素功能，而胰岛素的使用并非无依赖性

贾*

对不起，打错一个字，并无依赖性

贾*

拒绝使用胰岛素是大错，说服他，用你的专业知识告诉他，使用胰岛素可以挽救衰败的胰岛素功能，而胰岛素的使用并无依赖性

z****n

纠正该病例不到酮症酸中毒，顶多为酮症。其次该病人得行胰岛素释放实验或者C肽释放实验帮助我们了解该病人属于胰岛素抵抗还是缺乏，帮助我们选用合适的降糖药，对于此类患者多见于胰岛素抵抗，可以考虑加用增敏剂，这里要指出你使用降糖药量已偏大，血糖无明显下降，得监测血糖除外低血糖反跳高血糖，当然病人已达到使用胰岛素指征，最好使用胰岛素治疗。我的QQ86245081，可进一步探讨-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

谭****6

这个时候肯定是要用胰岛素了，并且你的格列齐特跟阿卡波糖的量是否太大了？说明书上可以用到这么大量吗？？我平时没用过，建议完善胰岛素C肽释放实验，还有吃阿卡波糖是注意看患者是否是进餐时嚼碎的，不嚼碎可能影响效果～
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q***u

很明确的问题，确诊糖尿病酮症后，必须应用胰岛素控制血糖并进行消酮治疗，待酮体消失后才能应用口服药。目前如果患者没有出院，你要查同体，建议暂时应用胰岛素控制血糖

f****8

回复 1# 剑无情y


    糖尿病患者  用青柠炖鸡有疗效。四个青柠炖一只鸡，去鸡头，鸡脚，加少许盐。青柠比柠檬小，但不是柠檬。、

q****u

不是尿中有酮体就叫酮症酸中毒啊！可以饥饿脂肪消耗引起酮体，血气分析或者二氧化碳结合力没做么！真是酮症酸中毒这样处理要出问题的，用胰岛素强化治疗把！最好用胰岛素泵，出院改口服药
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a****1

该患者糖尿病、糖尿病酮症诊断明确，是否有酸中毒需血气分析进一步明确。
胰岛素使用的指证是什么？
血糖19mmol/L，行什么OGTT实验，高糖毒性状态，胰岛素水平做出来一般是一条直线的。患者血糖控制平稳后在行OGTT

剑**y

谢谢各位老师，我这里是乡镇医院，如血气分析、胰岛素泵都没有啊，患者有5个儿女，意见不统一，所以坚决不用胰岛素，目前门诊调整阿卡为米格列醇 50mg TId，才监测了一天血糖，餐后在10-12mmol/L，第二天患者未再来医院，乡镇很多病人都是医从性很差，乡镇医生应该都明白。

s****b

乡镇医院确实也困难，磺脲类胰岛素促泌剂降糖效果并是和剂量成正比的，一般来说普通的80mg达美康tid已经是极量，加到6-9#已没有意义。可能我们基层医院的医生，更重要的是去传播一种观念，有病就医，切莫讳病忌医