快速心律失常的急诊药物治疗

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快速心律失常的种类繁多，有些可以造成猝死，严重危害病人的身体健康，需要紧急处理。虽然现在已经有很多非药物的治疗方法，但抗心律失常药物在急性期处理中仍有着不可替代的作用。
需要急诊处理的快速心律失常：
1.室上性心律失常
——窦性心动过速：重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心律。否则可造成缓慢心律失常、低血压等严重的情况。
——房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。偶尔的短阵发作不影响血流动力学者不需急诊处理。
——室上性心动过速：一般均可以终止发作。
——心房颤动或心房扑动伴快速心室率：大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有血流动力学不稳定或血流动力学虽稳定，但症状不能接受应考虑转复节律。
2.室性心律失常
——室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。
——心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。
一.急诊处理原则
1.原发疾病和诱因的治疗：如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。
2.终止心律失常：有时原发病不能很快得到诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。
3.改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。
二.室上性心律失常的急诊药物治疗
这方面的经验比较成熟。
1．室上性心动过速：**迷走神经及腺苷为首选。无心功能受损者还可选用钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、β阻滞剂、普罗帕酮、***。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。
当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺、索他洛尔。
心功能受损时，选用***、胺碘酮。
2.房颤/房扑：抗凝治疗是房颤治疗的关键，对于患者的远期预后有非常重要的影响。首先应评价抗凝治疗问题。之后根据血流动力学状态决定室率控制或节律控制。抗栓治疗是必要措施，对于存在血栓栓塞危险因素的患者均应抗栓治疗。室率控制是基本措施，对于大多数血流动力学稳定的患者经过室率控制症状得到缓解。节律控制是选择性措施，血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，以及虽然血流动力学状态稳定但症状不能耐受的患者进行节律控制。
2.1抗凝治疗：对于急性期有转律可能的患者，无论房颤持续时间，均应急性期抗凝治疗。
对于新近发生的房颤＜48小时，如果伴有血流动力学障碍，在应用肝素或低分子肝素下，立即行电转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期抗凝。无栓塞危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48小时或者是持续时间不明的患者，在复律前应该行抗凝治疗，使用维生素K拮抗剂将INR控制在2.0-3.0至少三周。转复后继续抗凝至少四周，对于有卒中危险因素的患者，无论是否转为窦律，均应长期抗凝。亦可在复律前，行食道超声检查，如无心房血拴，可缩短3周的抗凝时间，提前复律治疗。
非瓣膜性房颤患者中风和血栓栓塞风险因素根据CHA2DS2-VASC评分。包括：1）主要风险因素：中风病史、TIA、系统栓塞、年龄≥75岁。上述各项每项计分2分。2）临床相关非主要危险因素：心衰、中重度左室收缩功能障碍（LVEF≤40%）、女性、年龄65-74岁以及血管疾病病史。上述各项每项计分1分。CHA2DS2-VASC评分为0的患者，无需长期抗凝治疗，或每天口服阿司匹林75-325mg（推荐不进行抗凝治疗）。CHA2DS2-VASC评分1分，可以口服抗凝药或每天口服阿司匹林75-325mg（推荐口服抗凝药治疗）。CHA2DS2-VASC评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗。
在房颤患者开始抗凝之前，除了对血栓栓塞危险因素的分层之外，也要对患者进行出血危险因素的HAS-BLED评分。
HAS-BLED出血危险评分
字母 危险因素 分值
H 高血压 1
A 肝或肾功能异常 （各1分）1或2
S 中风 1
B 出血病史或出血倾向 1
L 不稳定INR 1
E 老龄＞65岁 1
D 正在服用药物或酒精（各1分） 1或2
最高9分
HAS-BLED评分≥3分时，则为出血高危组，对于这类患者，无论在使用维生素K拮抗剂或阿司匹林时，都需谨慎。
2.2控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。对于心功能正常者、不伴低血压及其它禁忌症的患者可首选β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。对于心功能不正常者、或伴低血压应首选静脉胺碘酮、***。
预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时，可选用Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮。
2.3转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用小。血流动力学不稳定的患者应行电转复。血流动力学稳定，有器质性心脏病者应用静脉胺碘酮急性转律。无器质性心脏病可选用伊步利特、氟卡胺、普罗帕酮。
四.室性心律失常的急诊药物治疗
1.血流动力学稳定的宽QRS心动过速：定义为:频率超过安静时的窦性上限频率（120次/分）,QRS宽度超过120ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。
首先需要明确诊断：根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。
若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮。
2.血流动力学稳定的室速：
可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。复发性单形性室速治疗时除上述药物外应考虑β受体阻滞剂，β受体阻滞剂对于阻断交感神经兴奋、改善心脏基质、减少心律失常复发、降低猝死及总死亡率起了非常重要的作用。
3.多形性室速：
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。
血流动力学稳定者应进一步鉴别有否QT间期延长。QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血流动力学不稳定的室速。
伴QT延长的扭转性室速应停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱。亦可采用下列措施：静脉注射镁剂、临时起搏、（未确定类）。在除外先天性长QT综合征的情况下，间歇依赖性长QT所致尖端扭转室速可考虑应用异丙肾上腺素。先天性长QT所致尖端扭转室速可应用β受体阻滞剂。某些尖端扭转性室速应用利多卡因有效。
不伴QT延长的多形性室速先行病因治疗，如伴缺血者使用β受体阻滞剂。其它情况的室速治疗可应用：静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、静脉索他洛尔、β阻滞剂。
4.室颤/无脉搏的室速：
首先按心肺复苏的原则进行除颤，不能转复或无法维持稳定灌注节律者，通过应用呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，利多卡因和镁剂也可使用。
已有证据表明，除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，应使用胺碘酮改善电除颤效果。胺碘酮具有恢复自主循环、改善住院成活率的作用，但目前为止未发现药物干预可改善出院生存率。
当胺碘酮不能应用时，利多卡因可作为一种次选药物。镁剂主要用于尖端扭转室速的治疗。
综上所述抗心律失常药物在急性期快速性心律失常治疗中具有重要地位。在处理中应将基础疾病、诱发因素的控制和纠正放在首位。血流动力学状态的评估是决定是否选用非药物方法（电转复）的重要参照。