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急诊救治心律失常的快速决策 刘元生 急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，因此需要临床医生掌握常见急诊心律失常的临床与心电图特征，完成快速诊断与鉴别诊断，实现及时干预。 急诊快速性心律失常可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤120 ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限＞120ms）心动过速。如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，多为室上性心动过速，通常是良性的。如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，多为室性心动过速、室上速伴房室传导阻滞或伴预激。 急诊心律失常分类快速性心律失常 （1）快速性室上性心律失常：狭义的室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激综合征）和阵发性房室结折返性心动过速。广义的室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。 （2）快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动。缓慢性心律失常 病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞及各种类型的快速性心律失常；房室传导阻滞包括Ⅱ度和Ⅲ度房室阻滞；还有心脏骤停和室性自主心律。 心电图决策 阵发性室上性心动过速心电图诊断要点阵发性房性心动过速：①多见于老年人；②常伴器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速，或单形性房速和多形性房速；④房速频率为150～250次/分；⑤**迷走神经不能终止；⑥出现血液动力学障碍提示病情危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200次/分；老年或心脑血管器质性疾病患者。 阵发性房室折返性心动过速：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点为突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞），心律多在150～250次/分；③**迷走神经常可终止；④出现血液动力学障碍、发作时室率＞200次/分均提示病情危重。 阵发性房室结折返性心动过速：①多见无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是突发突止，QRS波形态正常，除非伴束支阻滞，心律多在150～250次/分，平均180次/分；③迷走神经**常可终止；④血液动力学障碍提示危重。 临床治疗 若血液动力学稳定，通常先行迷走神经**终止发作，但是迷走神经**方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速，需行药物治疗，可选用一线药物三磷酸腺苷、钙拮抗剂或β受体阻滞剂，心律平和胺碘酮为二线药物。血液动力学不稳定或持续性室上速患者，如抗心律失常药和迷走神经**不能转复，应及时行电复律。多源性房速常与房颤相混淆，因而可能导致不适当的直流电复律。对于***中毒患者，电复律可能引起难治性室颤，故应禁忌。 心电图决策 心房颤动心电图诊断要点心房颤动：①阵发性房颤可无明显器质性心脏病，持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢。②异位起搏点位于肺静脉、左右心房；③心电图特点为P波消失，出现f波，频率350～600次/分；QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则。④房颤合并预激、合并高度或完全性房室阻滞时危险性高，需紧急处理。 心房扑动：①多见于器质性心脏病；②异位起搏点位于心房。③心电图特点是P波消失，出现F波，频率250～350次/分；QRS波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导。④房扑呈1:1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。 治疗策略 对于室率或节律控制选择，以及抗凝治疗的有效性和安全性权衡，仍是临床医生与房颤患者共同面临的两大关键临床难题。对于血液动力学不稳定的急性房颤患者，应快速转复窦律以恢复血液动力学稳态，故首选直流电复律，次选药物转复或电复律联合药物复律。对于血液动力学稳定的急性发作房颤患者，治疗目标是缓解症状和预防并发症，多选择药物干预实现心律控制、转复窦律和抗凝治疗。 药物选择：（1）室率控制：可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米，***作为二线药物。（2）药物转复：I 类抗心律失常药氟卡胺和普罗帕酮、III类抗心律失常药胺碘酮和伊布利特转复房颤的成功率高，氟卡胺和普罗帕酮不用于器质性心脏病患者。（3）抗凝治疗：房颤持续时间不超过48 h者无需抗凝，超过48h者需华法林抗凝治疗，房颤持续时间不确定者应给予口服抗凝药。 心电图决策 长QT综合征无论是先天性或获得性，均可因室颤或尖端扭转型室速引发猝死。长QT综合征患者发生心脏骤停的危险因素包括：QT间期>500 ms，晕厥史及猝死家族史者。急性发作的尖端扭转型室速如引起血液动力学障碍，首选非同步电复律，其次为药物治疗：①如由药物引起，停用相应药物；②纠正电解质紊乱，如补钾和补镁；③利多卡因可缩短QT间期，特别对药物诱发的尖端扭转型室速有效；④临时起搏和异丙肾上腺素可使心律增加（大于120次/分），从而缩短QT间期；⑤先天性长QT综合征患者需长期治疗，如β受体阻滞剂、植入永久起搏器/ICD或联合治疗；⑥避免应用延长QT间期药物，有运动相关症状的长QT综合征患者（常为 LQT1或LQT2）避免剧烈运动。 心电图决策 室性快速性心律失常心电图诊断要点室性心动过速：①常见于器质性心脏病，以冠心病最多；②心电图特点是起源于希氏束分叉以下、左右心室，QRS波宽大畸形，QRS波时限≥0.12s；持续性单形性室速RR间期几乎规则，持续性多形性室速RR间期相差较大，频率100～250次/分；P波与QRS波关系有房室分离、心室夺获、室性融合波。 室扑和室颤：①室扑发生后很快转为室颤，室颤是心脏性猝死的主要原因；②室扑的心电图特点为连续、匀齐的波动，波形类似房扑F波，无法分辨QRS波、ST段和T波，频率＞200次/分；③室颤的心电图特点为连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和T波完全消失，频率250～500次/分。心脏骤停包括室颤、无脉搏电活动及心室停搏。无脉搏电活动有心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律，心室停搏、心电机械分离为死亡征象。心脏电风暴（交感电风暴）是指24 h 内发生3次或3次以上室颤或血液动力学不稳定室速，需要电复律或电除颤治疗。 治疗策略 药物治疗：稳定的单形性室速患者可选用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔。在无电转复设备或电转复无效时，血液动力学稳定的多形性室速（尖端扭转型除外）胺碘酮治疗可能有效，利多卡因无效。 电复律：（1）室性心动过速：血液动力学不稳定应行紧急电复律，血液动力学稳定者可静脉抗心律失常药转复窦律。（2）心室颤动：非同步电除颤，能量选择360 J。（3）特殊人群电复律：非无脉搏室速或室颤的儿童患者，能量选择1~2 J/kg；有研究报道，妊娠期电复律是安全的。 心电图决策 缓性心律失常心电图诊断要点 病态窦房结综合征：①多见于老年人，合并冠心病、心脏传导系统的退形性纤维化；②年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；③心电图为持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、规则或不规则的快速性心律失常与缓慢心室率相交替。房室传导阻滞：①常见于各种心肌炎、传导系统纤维化，如Lev病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等。②高度房室阻滞，房率≤135次/分时有2次或2次以上连续房性激动不能下传，交界性或室性逸搏心律＜45次/分。③完全性房室阻滞时，交界性逸搏心律时QRS波不宽，频率40～60次/分；室性逸搏心律时QRS波宽大畸形，频率25～40次/分。 治疗策略 ①停用或减少减慢心律药物，如***、β受体阻滞剂、钙拮抗剂；②阿托品：急性冠脉综合征患者应慎重，因心律加快可加重心肌缺血或扩大梗死面积；③心脏起搏：对阿托品无效和症状严重患者推荐心脏起搏。 临床案例 例1男性，72岁，慢性阻塞性肺病、肺心病多年。心电图：Ⅱ导联P波振幅大于0.25 mV，呈肺型P波；P波表现为多形性，RR间期不等。心电图诊断为多源性房速，注意与房颤（无P波）鉴别。 例2女性，48岁，急诊就诊时突发心悸。心电图显示规则的窄QRS波群心动过速，室率300 次/分，符合房扑频率。心电图应诊断为心房扑动1:1下传，即刻行电复律转为窦律。 例3男性，75岁，描记三导同步心电图：I和III导联呈宽QRS波群心动过速，RR间期不规则，酷似室性心动过速，而II导联呈窦性心律。心电图解释为患者左手颤抖引发肌电干扰，容易误诊为室速。对于老年患者的心电图表现，临床医生，需要进行仔细分析与鉴别，避免误诊和不适当的处理。 例4男性，82岁，既往高血压、冠心病。II导联心电图显示：窦性心律，长RR间期达5.9 s，窦性心律RR间期0.8 s，不成整数倍关系，其后两个窄QRS波群前无P波。心电图诊断为窦性停搏、交界性逸搏。 | 
发表于 2013-6-9 11:44
懒洋羊
踏雪无痕
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发表于 2013-6-9 20:57
