看看啥病？？？

k****e

         病例：发热、气短、肺部弥漫性病变、

               低WBC/RBC/ALB、高CRP 一例

某女，58岁。因“咳嗽、咯痰一月，发热、气短两天”于4月8日急诊入住西安交大一附院呼吸ICU。患者于住院前一月无明显诱因的偶有轻咳、咯少许白色粘痰，伴咽部不适、食欲不佳，自服感冒药后轻咳、咯痰、咽部不适症状消失，饮食仅为平日的三分之一，乏力渐加重，体重减少约 5 kg。2 天前无明显诱因的出现发热，体温最高39.2℃，不伴寒战；又复偶有轻咳、咯少许白色粘痰，气短明显、仅能平卧。既往有高血压、冠心病病史 10 余年，间断服用依那普利等药。24岁结婚，生育一女一子，生老大时曾有产后大出血，2年后生老二，因产后大出血切除子宫，产后奶少。入院查体：T37.8℃、P102次/分、R32次/分、Bp 128/70 mmHg。发育正常，营养欠佳，平车推入平房，神清、精神差，口唇稍紫绀，自动**，查体合作。皮肤无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未扪及。口唇、睑结膜稍显苍白。左肺叩诊稍浊，呼吸音减低，可聞少许中、小水泡音。心律 102 次/分。腹部、肌肉、四肢、脊柱未见异常。双胫前轻度可凹性水肿。入院即查：RBC3.37×1012/L、Hb 94g/L、WBC3.19×109/L、N86%，总蛋白39g/L、白蛋白 18 g%、LDH 665 u/L、HBDH449 u/L、K+2.8 mmol/L、Na+128mmol/L、CI-92mmol/L、Ca++1.38mmol/L。血气分析：PH7.54、P0 2 44 mmHg、PC02 30 mmHg、BEB 3.4mmol/L。CT示：左肺炎症、双侧胸腔积液、纵膈淋巴结肿大。支气管镜检查：双侧支气管炎症改变。入院诊断：重症肺炎（Ⅰ型呼吸衰竭）。

第一次住院经过：患者住院后，诊断为“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”，即给予舒普堔、莫西沙星抗炎，同时给予降温、支持对症（输血浆、白蛋白、瑞白、促红素、丙球等）。行各项检查（支气管镜：双侧支气管炎症改变，病理报告：送检组织为支气管粘膜慢性炎症。血、痰、肺泡灌洗液、气管刷片细菌、真菌、军团菌、霉菌、病毒学、抗酸杆菌检查均为阴性；细胞学检查多为炎性细胞、未发现肿瘤样细胞）。住院第4 天，患者平卧气短症状有所缓解，但仍持续发热（T38~39.7℃），考虑“重症军团菌性肺炎”，停舒普堔，给予红霉素、莫西沙星抗炎，加用甲强40mg/d，住院第七天患者体温降至正常，继续治疗一周，患者一般情况改善，复查CT左肺病变吸收好转，双侧胸腔积液吸收。住院期间实验室检查：RBC2.88--3.37×1012/L、Hb79--94g/L、WBC3.36--5.73×109/L(N81--87%)、ESR 3 次均正常；ALT 50--440 u/L、AST 70--158 u/L、GGT 106--762 u/L、TP39--50 g/L 、ALB 18--26g/L、CRP 13.3--108 mg/L、LDH 441--781u/L、HBDH369--552u/L、K+2.6--4.6mmol/L、Ca++1.38--1.91mmol/L、Mg++0.60--0.69mmol/L；肿瘤标志物：CEA6.25ng/mL、细胞角蛋白19片段5.75ng/mL、神经元特异性烯醇化酶测定39.82ng/mL。血气分析：PH7.4--7.5、P0 2 60--80 mmHg、PC02 33--40 mmHg、BE正常。补体C3 0.73g/L（正常0.8--1.85）。其它：D--D 8.96--11.81mg/L、FDP18--108mg/L、脑利钠肽前体 602--3464(<125pg/ml)、包括抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体在内的19种自身抗体均为阴性。病毒学包括甲流、禽流感等六种病原学检测均为阴性。HBV、HCV、HIV病原标志物阴性。流式细胞仪分析淋巴细胞系统正常。4月18日以“重症肺炎”好转出院。出院后口服红霉素 3 天，停其它治疗。

第二次住院：出院后 5 天，患者又复发热（T38.7℃），偶咳嗽、咯少量白色粘痰，复查CT（4月24日）左肺病变较出院时扩大，且右肺出现小点片状影，复以“重症肺炎”再次于4月25号入住呼吸ICU。入院查体：T38℃、P109次/分、R33次/分、Bp 107/54mmHg。左肺呼吸音减低，可闻及中小水泡音，余查体同首次。入院即查：血气 PH 7.5、PO2 60mmHg、PCO2 35mmHg、BE 4；RBC 3.13×1012/L、Hb 89g/L、WBC3.49×109/L、N79%、ALP153u/L、GGT 288u/L、LDH322u/L、HBDH 275u/L、K+3.09mmol/L、Ca++1.85mmol/L、CRP37mg/L。继续按“重症军团菌肺炎”治疗，给予红霉素、莫西沙星抗炎，加其他支持对症治疗。因体温未降，病情有加重趋势，第 4 天停红霉素、莫西沙星，更换美罗培南（共用10天）、万古霉素（6天）抗炎，5 天后仍持续发热（T38--39℃）。5 月 4 日加用INF、FDP、EMB、PZA 四联抗痨，同时给予每日40mg甲强龙，后体温渐降，4天后体温正常。5月8日停美罗培南、甲强龙，加强的松 40 mg/日，至5月18日。

实验室及器械检查：CT（5月6日）：左肺病变较4月24日扩大双肺可见弥漫性高密度结节影，右肺可见片絮状渗出影，边缘模糊，呈磨玻璃密度改变；双侧胸腔可见弧形低密度影；纵隔内可见多个结节影。报告：双肺炎症，双侧胸腔积液，纵膈淋巴结肿大。CT（5月16日）：左肺病变较5月6日吸收缩小，右肺片絮状渗出影亦有所吸收，双侧胸腔积液减少。血气报告 PH 7.4--7.5、PO2 60--110mmHg、PCO2 35--44 mmHg、BE 正常；RBC 2.7--3.13×1012/L、Hb 74--89g/L、WBC1.48--4.42×109/L、N73--90%、ALT/AST/GGT正常、TP52--58 g/L、ALB24--29g/、LDH260--371u/L、HBDH219--310u/L、K+2.94--3.47mmol/L、Ca++1.63--1.96mmol/L、ESR 34--56mm/h、r-球蛋白26.9%；肿瘤标志物：CEA6.19ng/mL、神经元特异性烯醇化酶测定14.29ng/mL；其它：D--D 2.22--6.4mg/L、纤维蛋白原降解产物 5.03--15mg/L、CRP 7.4--43mg/L、脑利钠肽前体 <200(正常<125pg/ml)、包括抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体在内的19种自身抗体均为阴性；流式细胞仪分析淋巴细胞系统正常。2次支气管镜检查，镜下为双侧支气管的慢性炎症性改变，病理报告送检左肺组织慢性炎症伴局灶纤维组织增生；肺泡灌洗液/气管刷片细菌、真菌、军团菌、霉菌、病毒学、抗酸杆菌检查均为阴性，细胞学多为炎性细胞、未发现肿瘤样细胞。

讨论内容：

1、诊断

2、鉴别诊断

3、治疗

      

d****i

无能为力，求高手

糊***2

抗涝有效的嘛  继续抗痨看看嘛