胃肠道肿瘤相关膜性肾病三例

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例1

       女，58岁，2010年初下肢水肿，服**60 mg/d，2个月无效，3月初入院。

       查体：慢性病容，消瘦，BP 110/75mm Hg，上腹压痛，肾区叩痛，腰骶下肢水肿。

       辅助检查：尿蛋白量6.5 g/24 h，TP 43.7 g/L，Alb 17.8 g/L，Cho 11.1mmol/L, TG 2.8 mmoUL, LDL 6.9 mmol/L,IgG 4.1 g/L, Ca2+1.8 mmol/L，ESR 74 mm/h。

       肾组织荧光：IgG 4+、IgA、IgM、C3、Clq、FRA3+沿小球毛细血管袢、小管及间质细颗粒状沉积；光镜：12个小球，基底膜弥漫性增厚，基膜内、上皮下嗜复红蛋白沉积。

       诊断：膜性肾病Ⅱ期。

       追问病史，2009年冬有两次黑便。左侧锁骨上窝可及6 mmx8 mm淋巴结。

       胃镜：胃体中部4cmx5cm不规则溃疡。CA19—9885.4 U/ml，CEA 8.19 mg/L，CA125 224.4 U/ml。术中见大网膜、肠系膜淋巴结转移，行胃癌根治术。

       术后病理诊断：胃体部腺癌伴淋巴结转移癌( 9/9)，术后2周尿检蛋白转阴，10个月后胃癌广泛转移，肾病复发，14个月死亡。
      
例2

       男，58岁，双下肢水肿5个月于2011年4月入院。吸烟30年，1包1d。

       体检：慢性病容，消瘦，BP 140/80mm Hg，心肺腹无异常，肾区叩痛，下肢水肿。

       辅助检查：尿蛋白量5.8 g/24 h，TP 47.2 g/L，Alb 18.5 g/L，Ch0 12.3mmol/L．TG 3.6 mmoVL，LDL 6.5 mmoVL，肿瘤标志物正常。

       CT：盆腔少量积液。

       彩超：右肾118 mmx46 mm，左肾120 mmx49 mm。

       肾组织荧光：IgG 2+沿小球毛细血管袢颗粒状沉积；光镜：31个小球，基底膜轻度增厚，空泡变性，上皮下嗜复红蛋白物沉积。

       诊断：膜性肾病I期。

       予**60 mg/d，8周后递减，2周后加环磷酰胺(CTX)，激素减至20 mg/d维持，CT***量12 g停药。尿蛋白量0.55g/24 h。9月大便变细，10月黑便1次，12月21日右下腹痛，麦氏点压痛，腹肌紧张，T 37.5。C，血WBC 28.22xl09/L，剖腹探查回盲部肿物15 cmx15 cmx14 cm，与腹壁粘连浸润。行右半结肠扩大根治术和粘连松解术。

       术后肿物病理：回盲部黏液腺癌侵及全层，肠系膜淋巴结转移癌(13/13)。

       查CEA> 1000 mg/L,CA125 54.44 U/ml, CA72-4> 300 U/ml。术后2周后尿检转阴，化疗10个疗程，尿蛋白量0.12 g/24 h，肿瘤标志物水平下降。

例3

       男，56岁，腰骶下肢水肿近2个月，于2010年12月初入院。饮酒15年。白酒1斤ld；吸烟30年，1包ld。

       查体：慢性病容，消瘦，BP 130/80 mm Hg，心肺无异常，腹部移动性浊音阳性，肾区叩痛，腰骶下肢水肿。

       辅助检查：尿蛋白量7.8 q24 h，TP 44.1 g/L，Alb 20.0 g/L，ALT 80U/L, AST 68 U/L, GGT 159 U/L, Ch013.6 mmol/L, TC l.4mmol/L，LDL 9.3 mmol/L，肿瘤标志物正常。

       B超：右肾108 mmx51 mm，左肾112 mmx52 mm。

       肾组织荧光：IgG 2+沿小球毛细血管袢颗粒状沉积；光镜：18个小球，基底膜弥漫性增厚，基膜内、上皮下嗜复红蛋白物沉积。

       诊断：膜性肾病Ⅱ期。予甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注及对症治疗，2011年3月底肝功正常出院。予**35 mg/d口服，出院后加CTX 0.4 g／周静脉滴注，总量11 g停药；激素减至10 mg ld时，尿蛋白量0.23 g/24 h。10月出现黏液稀便，2012年3月底便血，查肿瘤标志物正常。

       肠镜：距**10 cm处见直径4 cm结节隆起，质硬，管腔狭窄，行直肠癌根治术和回肠末端造瘘术，术中见腹腔内广泛粘连。

       术后病理：直肠腺癌侵及深肌层，中高度分化，4 cmx3 cmx3 cm，肠系膜淋巴结癌转移( 1/13)。化疗3个疗程后，2012年8月16日查尿蛋白量0.10 g/24 h，肿瘤标志物仍正常。
   
       讨论恶性肿瘤相关膜性肾病报道较少，目前尚无特异检测方法。周广宇等的研究提示抗PLA2R抗体可能是IMN的致病性抗体。李世军等回顾性分析10例在1年内确诊为恶性肿瘤的MN患者，其中3例PLA2R抗体阳性，8例以IgG1沉积为主，IgG4阴性。

       Qu等报道，肿瘤相关MN肾组织IgG4沉积缺失，是预测恶性肿瘤的***因子。本文3例血清PLA2R抗体均阴性，肾组织角蛋白均阴性，因肾组织少未做IgG亚型检测。

       因此，检测血清中PLA2R抗体对排除原发性膜性肾病有重要意义，肾组织免疫组化IgG1沉积为主，IgG4阴性对确诊肿瘤相关性膜性肾病有帮助。中老年人是肿瘤和膜性肾病的高发人群，在治疗过程中要不断追踪，且肿瘤标志物正常亦不能排除肿瘤。
转自：中华肾脏病杂志