否认病史 并非医生过错的免责牌

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患者否认病史输液致死 医院承担次要责任

案例回放

　　2009年6月13日，孟某因左腿行走无力到当地某医院就诊，经诊断为多发性腔隙性脑梗死，收入神经内科治疗。在询问病史时，孟某否认患有糖尿病，医生便按常规在治疗中使用5%葡萄糖液体。输完后，孟某查体血糖后值数偏高，但相关医护人员及医生没有再次查看报告单，仍按原方案治疗。

　　直到17日下午孟某病情再次加重，医护人员查看病历后会同主治医生等进行会诊，调整治疗方案。但由于病情严重，孟某不久因多脏器功能衰竭死亡。医患双方遂酿成**，并诉至**。

　　**判决 **在审理后认为，尽管患者在就医时否认了自己的糖尿病史，但医院负有最高注意义务，违背了医疗水准和未尽到最高注意义务就是医疗过失行为。依据鉴定结果，医院的过错虽不能直接导致患者死亡，但对患者病情发展具有轻微责任。据此判决医院应承担30%的赔偿责任。

　　本案系一起医疗损害责任**案件。依据侵权责任法理论，医疗损害责任可以分为医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任、医疗产品损害责任以及医疗管理损害责任，本案所涉案情为医疗技术损害责任。

　　否认不同于隐瞒 诊疗中应随时观查病情

　　本案中，孟某否认糖尿病史，医生按常规使用5%葡萄糖液体的阶段，医生不存在过错，因为医生此时已经尽到了专业人员的注意义务。但此后孟某再次查血糖后值数偏高，相关医护人员没有再次检查便“违背了医疗水准和未尽到最高注意义务”，是过错所在之处。此时，可能有医务人员要问，为什么明明是患者否认糖尿病，却要医务人员承担责任?这要从三个方面进行分析：

　　首先，患者虽然否认糖尿病史，但否认不同于隐瞒。隐瞒是故意行为，而否认则是医务人员在询问病史过程中没有获得相关信息。从常理上讲，患者如果知道自己有糖尿病，故意隐瞒不告知医生的可能性不大，因为人总是尽可能规避风险，而不会故意给自己带来危害。

　　其次，医务人员作为医学专家，负有高度的专业注意义务。这种注意义务与一般人不同，因为其具备专业知识，公众对其高度信赖，相应地对其要求也高。对此，《侵权责任法》第57条的规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

　　再次，本案的医方赔偿比例为30%，承担的是次要责任。在认定过错时，还要考虑两个因素。一是患者是否自身有过错。依据《侵权责任法》第二十六条：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”如果患者否认糖尿病史构成过错，则应当减轻医疗机构的赔偿责任;二是患者疾病因素与死亡之间的关系。本案中，患者死亡主要是疾病的发展演变所致，医疗机构的过错对患者肺部感染治疗也有不利影响。因此，综合考虑，要求医疗机构承担次要责任。

　　医疗水平有差别  用实际水平判定过失

　　正如判决所述，医务人员在医疗活动中要承担的注意义务高于其他任何一个行业，无论如何强调都不为过。在医疗实践中，由于诊疗行为具有阶段性、连锁性、多元性以及多变性的特点，其相应的医疗责任亦应具有***的性质与内涵。由此可见，在判定医疗责任时，应采用不同的医学水平标准，以判定医方行为是否具有过失责任及因果关系。由于医学是一门靠临床经验研究积累的实践学科，各地水平不一，可以当地同级医疗机构相同水平为标准，并在临床中可以作为判定医疗机构及其医务人员责任的标准，以实现公平化。

　　询问沟通要有效 及时复查避**

　　此案例告知医生：其一，询问病史过程中应当注意沟通效果，以获取最准确的信息。临床实践中，经常有医务人员由于责任心不够以及工作繁忙，不重视询问病史，甚至没有询问就直接填写病历;其二，在发现异常检查结果时，要高度重视，不能自行解决的问题要及时请示上级医师或邀请会诊。如本案中，虽然患者否认糖尿病史，但血糖检查已经发现异常，此时医务人员应当及时复查，应当考虑到患者病史可能记录有误，或者病情有变化。如果能够早发现、早处理，就能尽可能避免不良后果的发生。

作者：　 上海市康昕律师事务所 卢意光

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回复 1# bai48136258

患者“没说出来”就是隐瞒病情?

作者：北大纵横管理咨询集团 李庆功

   　在临床实践中，由于患者提供的信息不准确或不全面而常常导致医疗过失发生，并由此引发**。患者“没说出来”就是隐瞒病情吗?患者本人并不知道已经客观地罹患某种疾病，或患者机体正在经历某种病理改变，当他们面对医生询问时，没有告诉医生自己的病情，也属于隐瞒病情吗?

　　例如，一名55岁的女性患者左腿行走无力，诊为多发性腔隙性脑梗塞，入住神经内科。在问诊时，患者否认糖尿病史。遂行5%葡萄糖溶液加药静脉输注。之后，实验室报告血糖偏高。医生没有查阅血糖报告，也没有修改治疗方案，仍按原方案治疗。数日后，患者病情加重，最终死于多脏器功能衰竭。

　　对此，医生认为这是患者隐瞒病情。那么，所谓“患者否认糖尿病史”，是患者不知道自己患有糖尿病，还是明明知道而刻意否认?通常情况下，患者“没有说出来的”的情况有哪些?笔者总结如下：

　　一方面，患者不知道罹患某种疾病，或没有明显的自觉症状，或没有意识到某种症状和当前疾病有关联，或不知道某种经历与本次就诊关系重大。对此，医生要善于引出患者未知未觉的疾病信息。否则，医生就有可能发生问诊失误。

　　另一方面，医生需要了解一些必备的沟通技巧。例如，如果医生仅提闭合性的问题，很多患者没有机会充分讲述自我健康情况，只能回答“是”或“不是”。美国医院风险管理的相关研究表明，如果医生直接要求患者诉说病痛与关切，那么，在首次说出某一病痛之后，或在平均18秒之后，患者经常自行中断陈述。其间，如果患者感觉到医生不耐烦倾听自己的讲述，或如果医生站着说话，患者通常也不能提供充分的病情告知。甚至有时候，患者能够感觉到，医生的个人思路正在背离患者的愿望。此时，患者可能已经默默地做出决定：尽快结束本次就诊。

　　为避免患者“没有说出来”，医生要认真倾听患者，尤其面对老年患者的时候，要确保患者或亲属已经理解自己所说。此外，医院管理应当提供良好的问诊环境和候诊环境。让医生有足够的时间进行有效的医患沟通。解决问题的根本途径，依然在于设计和推进正确有效的医药卫生体制改革。

　　总之，多种原因导致患者没有提供医生需要的病情信息。而且，如果因此而引发医疗损伤，医师可能承担过失侵权的民事责任。而如果是患者困难以启齿而蓄意隐瞒病史，从而引发误诊误治，后果则由患者承担，医师无责。因为就诊的每位患者有责任提供完整的疾病信息，清楚地向医生说出自己的愿望和需要。而且，患者应当配合医生制定和实施医患双方一致同意的治疗计划。然而，如何强化患者责任意识?这需要社会、医院和医生共同承担起“患者责任”的教育责任。

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回复 2# bai48136258

应对输液反应类事件

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作者：第二军医大学法学教研室主任 徐青松

   　当前，由输液引发的医疗**层出不穷。通过对近几年的一些案例剖析，发现医方面对输液反应的法律意识淡薄，因此笔者主张医方应建立一套应对输液反应的应急预案，以规范输液反映出现时的处置流程，清晰界定各方的责任。

　　医方自行处理残留药液 不该

　　患者张某因感冒前往当地医院门诊部行输液治疗，其所输注的抗生素需做皮试。皮试结果显示正常后，医院给张某输抗生素药液，接着又输了维生素C药液。不料，在输维生素C时出现过敏性休克，后经抢救基本恢复。患方认为休克是因所输的抗生素和维生素C发生药物反应所致。医方则称这是迟发性过敏，属医学允许存在的正常现象。为查原因，患方向医院索取残留药水，却被告知已丢弃。双方各执一词，便对峙于公堂上。经审查，**认定医方自行处理残留药液存在不足，遂判决医方一次性支付给患方人道主义补偿5000元。

　　医方单方封存药液，不妥

　　刘某因车祸住进医院，住院期间骨折处动了两次手术。术后，刘某在医院输液时突发死亡。家属称，事发后输液的玻璃瓶装液体被医生强行拿走。而医院的回应是，当时将药拿走是因为患者家属不具备保存药液的能力，他们将药液交给了第三方。由于医方未按规定在医患共同在场的情况下进行封存，自行将残留药液取走，导致该案无法鉴定。经相关部门调解，医方一次性赔偿患方16万。

　　医方未及时告知尸检 ，不当

　　郑某到某院就诊，护士为其做青霉素皮试，皮试后郑某手脚和口中发麻，身体有严重不适反应，在该院医生积极抢救后仍无效死亡。事后患方提出异议即表明要求查明死因，要求赔偿各项费用总计15万余元，并提出尸检要求。医方坚持自己观点，并一直拖延。

　　**经审理后认定：死者在做青霉素皮试后产生不适反应死亡，非输液过程中死亡;事后患方提出异议应视为患方对死者死因要求查明的主张，医方未能提出相关证据证明已告知患方有权要求尸检，导致尸检超过法定时间不具备鉴定条件被鉴定机构退回，医方应承担相应责任。最终法庭调解医方一次性补偿给患方5.6万元。

　　防范预案

　　首先,医方须做好输液前的防范预案。例如，由于中草药注射剂中多种药物配伍极易造成微粒、热原的叠加而引起输液反应，由于其极易带入微粒，又容易于其他药物发生反应，因此在使用中草药注射剂时应尽量减少药物的配伍品种。

　　其次，认真执行查对制度，仔细检查注射剂的液体有无浑浊，瓶口是否松动，瓶身有无裂缝。其消毒、操作的过程也应按规定执行，并选择有质量保证的输液器具，定期采用紫外线进行消毒，保持空气清洁，防止污染。

　　再次，使用注射剂之前，应注意药液现用现配，并选用药品说明书上所标明的稀释剂，严格查看药物的配伍禁忌。在输液过程中，输液的速度应根据患者的年龄、病情、身体状况以及药物性质等具体情况进行相应调整。

　　最后，一旦出现不良反应，则需要依照法律采取相应措施。《医疗事故处理条例》17条中规定：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的，应由双方共同指定的、依法具有验证资格的检验机构进行检验;如双方无共同指定，则由卫生行政部门指定机构进行检验。

　　【提示】

　　出现输液不良反应后，应立即停止输液或保留静脉通路;更换其他输液器，改用生理盐水静滴;报告医生并遵医嘱给药;若情况严重者，则进行就地抢救，必要时需要给患者进行心肺复苏;抢救过程中，应严密观察患者的生命体征，并详细记录抢救过程。

　　与此同时，及时向医院相关部门上报，填写输液反应登记表，必要时履行转诊手续;医患双方共同在场对输液器具和预留药液进行封存，患者家属有异议时，需要及时送检;为了能够查明原因，分清责任，医方应事先取相同批号的液体、输液器和注射器先行送检，以做好诉讼准备。

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回复 3# bai48136258


   

根据病情调整方案 无损害不侵权

术前术后诊断不一 术中改方案被疑“误诊”

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作者：谢春发 福建重宇合众律师事务所

　　案例回放

　　3月10日，腹胀不适1年多的高某入住当地人民医院普外科治疗，自诉无恶心呕吐，大小便无异常。接诊刘医生查体：无胃肠型和蠕动波，腹软，无反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。结合腹部彩超和CT等检查，刘医生初步诊断为“腹膜后肿瘤”。因符合手术指征，安排高某手术。一月后，刘医生在全麻下为高某进行剖腹探查，术中经多科会诊，探查发现患者为结肠旋转不良，便及时为其行“肠旋转不良固定术”，手术过程顺利。

　　出院后，高某认为该医院手术前诊断和手术后诊断不一致，以误诊为由，向当地人民****，请求判决该医院赔偿10万元。

　　**判决 **经委托鉴定机构鉴定认为，医院虽在术前与术后诊断上不一致，但该患者的肠旋转不良的症状极为不典型，术前按诊断学常规初步鉴定为“腹膜后肿瘤”完全合理，通过其后术中探查进一步明确了诊断，完全尽到了谨慎的义务;且该修正诊断的行为并未造成实际的人身损害，故驳回原告**。

　　律师分析

　　无损害后果 不构成侵权

　　法律上判定侵权的依具有三条：存在着违法或过错行为;有损害后果的发生;行为与后果之间存在着因果关系。具体到医疗侵权(损害)案件中，则须具备：医方存在过错，该过错导致患者健康损害后果的发生，且两者之间存在着因果关系。本案中，医方虽在诊疗过程中及时根据病情做出诊疗方案的调整，可经相关鉴定其并不存在着过错，且患者本身也没有损害后果。因此**判决医方不构成侵权。

　　根据病情变化调整诊疗方案 合情合理

　　医疗行为是一个复杂的过程，根据病情的变化做出诊疗计划的调整是医生负责的态度与正确的做法。法律上要求诊疗必须规范化，并不排斥个体差异化的治疗，以及根据病情的发展变化做出诊疗上的相应调整。本案中患者的“肠旋转不良”症状极不典型，手术过程中，医方根据剖腹探查的结果并经过多学科会诊，最终确诊患者为“肠旋转不良”，并及时进行了相关的手术治疗。该医方尽到了医疗专业的注意义务，因此，医方在该诊疗行为中不存在过错。

　　医患信息不对称 及时告知是良方

　　值得注意的是，由于患者医疗知识的缺乏，会造成患方对医方诊疗行为的临时更改产生疑惑。因此，医患双方的沟通及适当的医疗告知，是医方应当重视与切实实施的一项医疗行为。否则，在医疗专业人员看来正常的诊疗措施会令患者难以理解，由此产生不必要的**。

　　医疗告知中有许多值得注意的地方。根据《侵权责任法》第55条规定，笔者总结了告知时须注意的事项：首先，告知的时间应及时。实践中，医方往往认为是否告知病情并不影响诊疗行为的正常进行，而因此懈怠或只是事后予以说明。但是，从患方的角度而言，及时了解病情是一种程序上的权利。对于医方没有尽到告知这一程序性义务的，须承担相应的法律后果。其次，告知的内容要详尽。特别是病情特殊或复杂的病情及一些有创诊疗方面措施。此外，还包括上述诊疗行为的风险以及替代医疗方案，甚至不同医疗方案的具体评价。否则有可能侵害患方的医疗选择权或决定权，由此承担相应的法律赔偿后果。再次，告知的程序上除了要口头交代与沟通之外，还要保留书面证据。由于医疗侵权实行举证倒置，如没有相应的书面确认，则医方有可能承担举证不能的法律后果。

　　提示

　　疾病是不断进展的过程，现代医学借助各式各样的辅助检查来确定疾病最后的诊断，但由于人体具有差异性，尽管医方用尽现有的医疗手段仍然有可能造成如本案中的“误诊”。因此医方除在个案中及时地更正诊疗方案或其他适当的医疗处置措施外，还应当尽到正确的告知义务，保持良好的医患沟通。此外，大力加强医疗科学知识的宣传与普及是消除人们对医学诊疗行为误解的重要举措。这样能消弥大部分不必要的医疗**，以促使医患关系能最终达到相互理解、和谐的状态。