一例左侧大脑中动脉瘤

新***刚 · 发表于 2013-5-18 10:13

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患者：女 47岁
主  诉：发作性头痛伴意识障碍7天余
现病史：患者7天前患者无明显诱因出现右侧颞部疼痛，
  患者用手拍打头部后出现昏迷，急诊到当地医院行头颅CT检查显示蛛网膜下腔出血给予对
  症支持治疗，患者症状好转在当地人民医院性行头颅CTA检查显示右侧大脑前动脉近端
  及左侧大脑中动脉动脉瘤。现为进一步治疗门诊以颅内动脉瘤收入院。自发病以来，食欲
  正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无减轻。
既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、
  疟疾病史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化
  学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无***史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
婚育史：23岁结婚，配偶健在。育有2子均体健。
月经史：初潮16岁，3-4/30，2013.03.06。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；
家族史：其父亲已故，亡因不详。否认家族性遗传病史。
查体：神志清，精神可，双眼无上睑下垂，眼球位置居中，各方向运动充分，无复视，无眼震，瞳孔等大等圆，
直径左侧3mm，右侧3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。面部痛觉障碍无；双侧额纹对称，眼裂等大，闭
目有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，鼓腮不漏气。悬雍垂位置居中，软腭上抬有
力，咽反射存在，无饮水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑。颈软无抵抗。四肢肌力、肌张力未
见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。
头颅CTA（2013.03.04）:右侧大脑前动脉近端及左侧大脑中动脉动脉瘤。
鉴别诊断：
未破裂动脉瘤有局部症状或颅内压增高表现者，以及破裂出血引起蛛网膜下腔出血者尚需
要与颅内肿瘤、脑血管畸形、高血压性脑出血、烟雾病、颅脑损伤、血液病、脊髓血管畸
形等疾病相鉴别。
　　1.颅内肿瘤鞍上区动脉瘤常误诊为鞍区肿瘤，但鞍上区动脉瘤没
有蝶鞍的球形扩大，缺乏垂体功能低下的表现。颅内肿瘤卒中出血多见于各种胶质瘤、转
移瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脉络丛**状瘤等，在出血前多有颅内压增高及病灶定位体征。
无再出血现象。据CT扫描及脑血管造影可容易鉴别。
　　(1)星形细胞瘤：下丘脑或视交
   叉星形细胞瘤亦为鞍上占位，但形态不像动脉瘤规则，而且强化不如动脉瘤明显。
　　(2)垂体瘤：向鞍上生长，常呈葫芦状，动脉瘤可有类似表现。但动脉瘤一般无鞍底下陷
   ，正常垂体结构亦保存。
　　(3)颅咽管瘤：以青少年多见。当为实质性肿块时，与动脉
   瘤可有类似改变，但其钙化多见，强化常不及动脉瘤明显。
　　2.脑血管畸形一般病人
年龄较轻，病变多在大脑外侧裂、大脑中动脉分布区。出血前常有头痛(66%)、癫痫(50%
   以上)及进行性肢体肌力减退、智能减退、颅内血管杂音及颅内压增高的表现，多无脑神
   经**表现。
　　3.高血压性脑出血年龄多在40岁以上，有高血压史，突然发病，意
   识障碍较重，可有偏瘫。失语为特征性表现，出血部位多在基底节丘脑区。
　　4.烟雾病年龄多在10岁以下及20～40岁，儿童常表现为脑缺血性症状伴进行性智能低下，成人多为
   脑出血性症状，但意识障碍相对较轻，脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网，以资鉴别。
　　5.外伤性蛛网膜下腔出血可见于任何年龄，有明显的头外伤史，受伤前无异常，
   可伴有其他颅脑外伤的表现，如头皮裂伤及颅骨骨折等。
　　6.血液病白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等
   引起的蛛网膜下腔出血，往往在发病前即有血液病的临床表现，通过血液检查及骨髓检查不难区别。
　　7.脊髓血管畸形多在20～30岁发病。出血前常有双下肢或四肢麻木、无力及括约肌功能障碍。发病时
   多无意识障碍，出现剧烈背痛伴急性脊髓压迫症，不难鉴别。
　　8.脑缺血性疾病多见于老年人，常有高血压、高血脂史。多在安静时发病，
   发病相对较慢，临床症状相对较轻，脑脊液内无红细胞，CT扫描示脑内低密度区，足以区别。
　　9.医源性蛛网膜下腔出血抗凝治疗、胰岛素休克及电休克治疗等均可引起蛛网膜下腔出血。凭治疗史鉴别不难。
　  10.其他疾病各种结缔组织疾病如多发性结节性动脉炎、红斑狼疮、各种炎症如脑炎、
   脑膜炎、钩端螺旋体病。结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、布氏杆菌病、流感、百日咳等，
  急性风湿热、严重肝病、出血性肾炎、过敏性肾炎、抑郁症等，均可引起蛛网膜下腔出血。
  但这些病因的蛛网膜下腔出血临床上少见，根据这些疾病的临床特征及有关检查不难鉴别。
诊疗计划：
  1、给予心电监护、吸氧、缓解血管痉挛、降颅压及对症支持治疗；
  2、告病危，向患者家属告知病情危重性，随时可能出现再次颅内出血，危及生命；
  3、完善血生化及心电图等检查；
  4、完善脑血管评价，明确出血原因；
下面是患者的片子：