一例左侧颞叶梗塞病人的诊疗

新***刚

性别：男 年龄：46岁
主  诉：头晕反应迟钝、左眼视力差5天余
现病史：患者5天前因为休息不好出现头晕、头蒙无恶心呕吐及意识障碍等，2天前患者饮
酒后出现口齿不清，言语不利、反应迟钝，计
算了及记忆力差，急来我院就诊，门诊以“脑梗塞”为诊断入院。自发病以来，食欲正常
，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。
既往史：发现高血压、糖尿病病史8年余，平时
口服卡托普利25mg 2次/日，达美康 1片2次/日，二甲双胍 1片3次/日，服药规律，血压
未正规检测，不经常测血糖。否认心脏病史，否认脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟
疾病史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低
碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无***史，吸烟20年，平均20
支／日，未戒烟。饮酒20年，平均4两／日，未戒酒。无冶游史。
婚育史：28岁结婚，配偶体健，关系和睦。育有1女体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
专科检查 ： 神志清，精神差，言语不利，计算力、记忆力差。粗测左眼视力差。双侧
瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟等深，伸舌居中，口角无歪斜
。颈软无抵抗。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟
腱反射正常，双侧Babinski征阴性。浅深感觉无明显异常。
辅助检查：MRI:左侧颞叶急性脑梗塞；
CTA:1.左侧颈内动脉虹吸部钙斑，管腔未见明显狭窄2.左侧颞叶片状低密度，考虑梗塞.
血脂：血清总胆固醇5.78mmol/L；甘油三酯4.05mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇1.12mmol/L
；低密度脂蛋白胆固醇2.96mmol/L；葡萄糖9.27mmol/L；
鉴别诊断：1、大脑前动脉狭窄：可出现对侧肢体瘫痪，下肢重于上肢，感觉障碍，中枢
性面瘫较轻。旁中央小叶受累有尿失禁，并有精神症状。深支受累出现对侧偏瘫，上肢近
端为主，伴有中枢性面舌瘫。主侧半球受累可有运动性失语。  2、椎基底动脉狭窄：可
导致广泛的临床症状，如基底动脉狭窄可出现共济失调、眩晕、视力障碍，伴有构音障碍
等。同样的症状可以出现在一侧椎动脉远端狭窄，而另一侧椎动脉闭塞的情况。 3、大脑
后动脉缺血：影响枕叶和颞叶内侧面供血，可以出现很多症状，包括偏盲、视觉障碍、偏
身感觉障碍和记忆障碍。
初步诊断：　　1.脑梗塞　　2.高血压　　3.糖尿病
诊疗计划：1、给予抗血小板、改善循环及营养神经等治疗；2、给予完善血常规、肝肾功能、
血脂、凝血、病毒及心电图等检查；3、完善脑血管评价；
下面是患者的造影图片：

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应该是牛型弓吧，左颈总起自无名动脉。左侧颈动脉造影做的时候稍微复杂些。
如果用Headhunter导管困难的话可选择Simmons导管。

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左侧颈动脉斜位，时间久了这个片子看到也不是十分明白。右侧的应该是大脑中动脉吧。

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当时比较忙没有把病人的CT和MRI的资料搜集起来，留了患者的脑血管造影
希望和大家讨论一下血管造影及神经系统定位诊断的相关知识。现在发出来
学习一下老师们的诊疗思路。

1、责任病灶是左侧大脑中动脉吗？
2、患者发病是血管狭窄引起的滴灌注、糖尿病微血管病变抑或栓塞？
3、现在的治疗方案是什么？

新***刚

患者有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病史，有吸烟喝酒等不良嗜好，存在血管意外的高危因素。此次起病以头晕和左侧视力障碍为主诉入院。
患者既往有糖尿病病史，视力障碍也可能是糖尿病引起的微血管病变引起。微血管病变往往双侧同时起病，患者左侧视力障碍主要考虑右侧颞叶的梗塞。
颞叶损害会引起偏盲，由于视放射环绕脑室下角经过颞叶，故颞叶特别是其深部病变，可出现视野缺损，常为对侧同向偏盲或上象限偏盲。当时疏于查体未对患者视力、视野、眼底进行检查。患者无病例束征应做加强试验，患者行MRI检查显示右侧颞叶的梗塞，为上运动神经元的损害，病变对侧的肌力、肌张力及感觉都应该仔细的查一下，做一下轻瘫试验。虽然额叶损害会出现精神障碍表现为：记忆力减退、反应迟钝、思维判断力下降，个性和人格发生变化。但临床上见到许多非额叶梗塞的患者出现高级皮层功能的降低。神经系统定位诊断对于诊断疾病、确定责任病灶有着很大的帮助。

新***刚

患者左侧颞叶梗塞自己考虑糖尿病的微血管病变，不相栓塞或狭窄引起的滴灌注。
如果是栓塞的话起病较急，常有房颤或大血管硬化或斑块的形成。如果是狭窄因
起的滴灌注会有频繁发作的TIA症状。患者行脑血管评价血管狭窄程度未达到介入
手术指证，患者有高血压、糖尿病及高脂血征等基础疾病，存在吸烟喝酒的不良生活
习惯，嘱患者治疗基础疾病，戒除不良的生活习惯，给予降糖、降脂及抗血小板药物
对症治疗。定期复查头颈部血管。