新生儿破伤风五例摘要及经验总结

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这是当年当儿科住院医师时收集下来的几个病例，提供给大家，希望有所借鉴并欢迎大家提出宝贵的指导交流意见。

新生儿破伤风五例摘要及经验总结

病案摘要

病案一：

一般情况：女，34天。2005年7月4日～7月6日第一次住院，7月6日～8月1日第二次住院。累计住院30天。

入院病史：出生后6天以“阵发性哭闹不安、哺乳困难3天”为主诉入院。患儿系G2P2，孕41+1W顺娩，新法接生，羊水Ⅱ0污染，生后不足24小时自动出院。生后第6天发现患儿易惊、阵发性哭闹不安，继之出现哺乳困难，在我院门诊检查发现下压下颌困难、患儿呈苦笑面容、双手握拳呈痉挛性抽动，脐部有脓性分泌物，体温38.6℃。随以“新生儿破伤风”收住。住院期间曾自行以缝衣针挑刺口角及鼻根等部位。经止惊、应用TAT、营养支持、防止感染等，病情渐较稳定，但仍时有痉挛发作，自动出院后再次要求入院继续治疗。

入院查体：T38.2℃，P132次/分，R84次/分，Wt4000g 。患儿较安静，面色稍黄染，轻微触觉**即引起苦笑面容、牙关紧闭、颈项仰强、肢体痉挛性抽搐发作，可自行缓解。前囱平软，双瞳对光反射迟钝，口周无紫绀。呼吸浅促不规则，偶有双吸气，双肺听诊呼吸音粗，末闻及干湿性啰音。心脏（一）。腹部触之即紧张呈板状。脐干燥。四肢肌张力触之增强。原始反射末引出。

入院诊断：新生儿破伤风（痉挛期）。

治疗经过：入院后予以重症监护，避免声光等**，间断低流量吸氧，3％过氧化氢及碘酊等处理脐部，应用TAT3000u脐周封闭和15000u静注，交替应用“安定”、“亚冬眠”、“鲁米那”静注或“10％水合氯醛”灌肠等止惊，输液、鼻饲、间断输注O型血浆或小儿氨基酸等营养支持，防止水、电解质平衡紊乱及酸碱失衡，青霉素、甲硝唑等防止感染，雾化吸入、吸痰、物理降温等对症处理，经综合治疗14天后，痉挛基本控制，期间多次做血糖、血尿粪常规、CRP、肝肾功能、电解质、X线检查等无明显并发症，住院27天，抽搐控制，痊愈出院。

出院情况：患儿神志清，反应可，停用止惊药4天无痉挛发作。无发热、腹泻、咳嗽等，头部及颈部散在少许痱子及汗疱疹。双眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。颈软。心肺听诊无异常。腹软，脐部膨出。**及外生殖器无异常，四肢肌张力稍高。

出院诊断：1、新生儿破伤风（恢复期）；2、脐疝；3、皮肤汗疱疹。

病案二：

一般情况：男，27天。2005年10月16日～11月7日共住院22天。

入院病史：患儿出生后6天以“哺乳困难伴阵发性青紫1天”为主诉入院。G3P3，孕40W顺娩，家庭旧法接生。入院前1天出现哺乳困难，哭闹不安，并出现阵发性口周青紫，在当地给予中医中药治疗无效后***，以“新生儿破伤风”收住。

入院查体：T36.6℃，P140次/分，R56次/分，Wt3000g 。患儿较安静，面色稍黄染，给予触觉**即引起苦笑面容、牙关紧闭、颈项仰强、肢体痉挛性抽搐发作，伴口周青紫，可自行缓解。前囱平软，双瞳对光反射灵敏。安静时呼吸较欠规整，偶有双吸气，双肺听诊呼吸音清，末闻及干湿性啰音。心脏（一）。腹部触之即紧张呈板状。脐干燥。四肢肌张力触之增强。原始反射末引出。

入院诊断：新生儿破伤风（痉挛期）。

治疗经过：入院后予以重症监护，避免声光等**，间断低流量吸氧，3％过氧化氢及碘酊等处理脐部，应用TAT3000u脐周封闭和15000u/天，连续3天静注，交替应用“安定”（2mg/次，q4h静注，10天后改为q6～8～12h静注或鼻饲）、“亚冬眠”（各3mg/次，SOS）、“鲁米那”（60mg,首日）静注或“10％水合氯醛”（3ml/次，SOS）灌肠等止惊，输液、鼻饲、间断输注B型血浆、人血白蛋白或小儿氨基酸等营养支持，防止水、电解质平衡紊乱及酸碱失衡，青霉素、甲硝唑等防止感染，雾化吸入、吸痰、物理降温等对症处理，入院后前5天内频发双吸气，给予纳洛酮静注后渐缓解。入院第10天突然出现痰堵窒息，经及时给予清理呼吸道、复苏囊正压通气、胸外心脏按压和静注1/000肾上腺素等抢救后恢复。经综合治疗16天后，痉挛基本控制，出监护室继续观察治疗，住院22天，抽搐控制，痊愈出院。

出院情况：患儿神志清，反应可，停用止惊药6天无痉挛发作。无发热、腹泻、咳嗽等。双眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。颈软。心肺听诊无异常。腹软。**及外生殖器无异常，四肢肌张力正常。

出院诊断：新生儿破伤风（恢复期）。

病案三：

一般情况：男，37天。2006年3月11日～4月11日，共住院31天。

入院病史：患儿出生后6天以“阵发性颜面青紫伴拒乳10小时”为主诉入院。G3P3，足月顺娩，家庭旧法接生，人工喂养。入院前10小时出现哺乳困难，哭闹不安，并出现阵发性口周青紫，在当地给予输液、吸氧等治疗无效后***，以“新生儿破伤风”收住。

入院查体：T38。5℃，P178次/分，R76次/分，Wt2500g 。患儿神志清，松散包被可闻到刺鼻臭味，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部皮肤有多处锐器划痕。给予轻微触觉**即引起苦笑面容、牙关紧闭、颈项仰强、肢体强直性痉挛发作，伴口周青紫，可自行缓解。前囱平软，双瞳对光反射灵敏。安静时呼吸较规整，双肺听诊呼吸音略粗，末闻及干湿性啰音。心脏（一）。腹部触之即紧张呈板状。脐带已脱落，有少许脓性分泌物。四肢肌张力触之增强。原始反射末引出。

辅助检查：血常规：Hb 181g/L
WBC 11.0×109/L  Lc0.249 Sg0.75 Plat156×109/L；肝功能：谷丙转氨酶23u/L 白蛋白51。8g/L 总胆红素239μmol/L 直接胆红素46.39μmol/L；电解质:K+2.9 mmol/L Na+ 141.4 mmol/L Cl+ 93.4 mmol/L Ca++
2。45mmol/L CO2CP 25。1 mmol/L Cr 27.9μmol/L。

入院诊断：1、新生儿破伤风（痉挛期）；2、新生儿高胆红素血症。

治疗经过：入院后予以重症监护，避免声光等**，间断低流量吸氧，3％过氧化氢及碘酊等处理脐部，应用TAT
3000U脐周封闭和30000u
静注，应用“鲁米那”
（首剂50mg静注，12小时后改维持量，每12小时一次维持，连用10天；）交替应用“安定”（1mg/次）、“冬眠灵”（2mg/次，SOS）静注（每4～6～8小时一次交替应用，连用15天）止惊，输液、鼻饲、间断输注AB型血浆、人血白蛋白或小儿氨基酸等营养支持，防止水、电解质平衡紊乱及酸碱失衡，青霉素、甲硝唑等防止感染，蓝光照射、雾化吸入、吸痰、物理降温等对症处理，入院后6天因较频发双吸气，给予纳洛酮静注后渐缓解。入院3天后曾出现痰堵窒息，经及时给予清理呼吸道、复苏囊正压通气等抢救后恢复。经综合治疗16天后，痉挛基本控制，住院31天，抽搐控制，痊愈出院。

出院情况：患儿神志清，反应可，停用止惊药5天无痉挛发作。无发热、腹泻、咳嗽等。双眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。颈软。心肺听诊无异常。腹软。**及外生殖器无异常，四肢肌张力正常。

出院诊断：1、新生儿破伤风（恢复期）。2、新生儿高胆红素血症。3、新生儿肺炎。

病案四：

一般情况：男，36天。2006年5月13日～6月7日共住院25天。

入院病史：患儿系G4P3，孕36+4W顺娩，家庭旧法接生，出生时无窒息史。出生后7天因“哺乳困难伴间断抽搐4天”先后就诊于天津市儿童医院和北京市儿童医院，诊断为“新生儿破伤风”“新生儿肺炎”“新生儿高胆红素血症”“新生儿脐炎”，随转入我院继续诊治。

入院查体：T38。7℃，P160次/分，R72次/分，Wt3000g 。神志清，全身皮肤粘膜轻度黄染，给予触觉**即可诱发肢体痉挛性抽搐，伴口周青紫，可自行缓解，无明显苦笑面容、牙关紧闭。前囱平软，双瞳对光反射灵敏。安静时呼吸浅粗欠规整，偶有双吸气，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音。心脏（一）。腹部触之即紧张呈板状。脐部有少量分泌物。四肢肌张力触之增强。原始反射末引出。

辅助检查：血常规（18/5）：Hb 207g/L
WBC 6.9×109/L  Lc0.689 Sg0.233 Plat351×109/L；肝功能：谷丙转氨酶13u/L 总蛋白的58.7 g/L 白蛋白 36.61g/L 总胆红素20μmol/L 直接胆红素10.07μmol/L；电解质:K+6.1 mmol/L Na+ 150.9 mmol/L Cl+ 102.7 mmol/L Ca++1.31 mmol/L

入院诊断：新生儿破伤风（痉挛期）。新生儿肺炎；新生儿脐炎。

治疗经过：入院后予以重症监护，避免声光**，应用“鲁米那”
（首剂40mg静注，12小时后改维持量，7.5mg/次，每12小时一次维持，连用11天；），辅助应用“安定”（1mg/次）静注止惊，输液、鼻饲、间断输注入血白蛋白或小儿氨基酸等营养支持，防止水、电解质平衡紊乱及酸碱失衡，甲硝唑、头孢噻肟钠等防止感染，立其丁、复方丹参针等改善肺部微循环，蓝光照射、雾化吸入、吸痰、物理降温等对症处理，经综合治疗16天后，痉挛基本控制，出监护室继续观察治疗，住院25天，抽搐控制，痊愈出院。

出院情况：患儿神志清，反应可，停用止惊药14天痉挛发作渐停止。无发热、腹泻、咳嗽等。双眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。颈软。心肺听诊无异常。腹软。**及外生殖器无异常，四肢肌张力正常。

出院诊断：新生儿破伤风（恢复期）；新生儿肺炎；新生儿脐炎。

病案五：

一般情况：女，30天。2006年6月23日～7月25日，共住院22天。

入院病史：患儿出生后8天以“喂养困难伴间断抽搐2天”为主诉入院。G2P2，足月顺娩，家庭旧法接生，母乳喂养。入院前2天出现哺乳困难，并出现间断抽搐：牙关紧闭、四肢强直、角弓反张，伴口周青紫，不伴发热、呕吐、腹泻、咳嗽、皮疹等。在当地治疗无效后***，以“新生儿破伤风”收住。

入院查体：T39.0℃，P144次/分，R62次/分，Wt2300g 。反应差，全身皮肤粘膜黄染明显，无皮疹及出血点。轻微触觉**即引起苦笑面容、牙关紧闭、颈项仰强呈角弓反张、肢体强直性痉挛发作，伴口周青紫，不易自行缓解。前囱平软，双瞳对光反射灵敏。安静时呼吸欠规整，双肺听诊呼吸音略粗，末闻及干湿性啰音。心脏（一）。腹部触之即紧张呈板状。脐带已脱落，有少许分泌物。四肢肌张力触之增强。原始反射末引出。

辅助检查：血常规：Hb 198g/L
WBC 12。6×109/L  Lc0.159 Sg0.794 Plat298×109/L；肝功能：谷丙转氨酶20u/L 总蛋白 62.0 g/L白蛋白34.5g/L 总胆红素273.0μmol/L 直接胆红素27.30μmol/L；电解质:K+6.5 mmol/L Na+ 144.3 mmol/L Cl+ 114.5 mmol/L Ca++
1。32mmol/L；肾功能： CO2CP 20.1 mmol/L Cr 69。2μmol/L BUN 1.39μmol/L。

入院诊断：1、新生儿破伤风（痉挛期）；2、新生儿高胆红素血症。3、新生儿低钙血症。

治疗经过：入院后予以重症监护，避免声光**，间断低流量吸氧，3％过氧化氢及碘酊等处理脐部，应用TAT
3000u脐周封闭和30000u
静注，应用“鲁米那”
（首剂40mg静注，12小时后改维持量7 mg/次 ，每12小时一次维持，连用19天；）辅助应用“安定”（1mg/次，19天）、“冬眠灵”（1.5mg/次，SOS，计19天）静注）止惊，输液、鼻饲、间断输注O型血浆、人血白蛋白或小儿氨基酸等营养支持，防止水、电解质平衡紊乱及酸碱失衡，青霉素、甲硝唑、浩欣、头孢他啶及人血免疫球蛋白等防止感染，立其丁、复方丹参针及应用沐舒坦等改善肺部微循环和祛痰，蓝光照射、雾化吸入、吸痰、物理降温等对症处理，入院后因较频发双吸气，给予纳洛酮静注后渐缓解。并多次出现痰堵窒息，经及时给予清理呼吸道、复苏囊正压通气等抢救后恢复。经综合治疗19天后，痉挛基本控制，住院25天，抽搐控制，基本痊愈出院。

出院情况：患儿神志清，反应可，停用止惊药5天无痉挛发作。无发热、腹泻、咳嗽等。双眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。颈软。心肺听诊无异常。腹软。**及外生殖器无异常，四肢肌张力正常。

出院诊断：1、新生儿破伤风（恢复期）。2、新生儿高胆红素血症。3、新生儿肺炎。4、新生儿低钙血症。

讨论内容

概念：新生儿破伤风是由破伤风杆菌侵入脐部而引起的一种急性感染性疾病。

病原学特点：破伤风杆菌为革兰氏阳性厌氧菌，其芽孢抵抗力强，煮沸1小时或高压蒸气（120℃）10分钟方可杀灭，石炭酸溶液中需10～12小时，含碘消毒剂或环氧已烷亦可杀灭，而普通消毒剂则无效。它广泛存在于土壤、尘埃和粪便中，在耕地中较多。

发病机理：破伤风杆菌产生的痉挛毒素沿神经干、淋巴液等传至脊髓和脑干，与中枢神经组织中的神经节苷脂结合，使后者不能释放甘氨酸等抑制性传导介质，引起全身肌肉强烈收缩。由于咀嚼肌痉挛表现为不能吸乳，常为首发症状。在病的早期，病婴表现为想吃而不能吃，故烦躁不安，啼哭不止；继而由于面肌痉挛致牙关紧闭、眉举额皱、口角上牵，而出现苦笑面容，再进一步发展则出现全身抽搐。此过程多在24小时内完成。抽搐严重者则呈角弓反张，甚至频频窒息，膀胱及直肠痉挛可致尿潴留及便秘。

病儿一般神志清醒，无发热或只有低热。

此毒素也兴奋交感神经，导致心动过速、高血压、多汗等表现。

病情估计及预后判断：判断本病的严重程度，主要根据以下各点：

1.潜伏期的长短：新生儿破伤风的潜伏期，一般是指从出生到发病的时限。潜伏期短，说明细菌的毒力强，产生的毒素多，故病情重。潜伏期短于6天者，预后多较严重；有一组资料表明，潜伏期短于6天者，其病死率44.4％（11/25），而潜伏期长于6天者，病死率仅为20％（4/20），一般认为，潜伏期长于10天者，大多数能够治愈。

2.抽搐发生的时限：指开始发病至抽搐的时限。这个时限越短，病情越重，时限在24小时内与长于24小时，其病死率有显著性差异。

3.抽搐的频率及程度：这是判断严重性最主要的指标。抽搐越频，每次抽搐持续时间越长，病情越严重。

4.呼吸窘迫及发绀：严重破伤风病人，除频发抽搐外，往往有呼吸窘迫及发绀反复出现。产生呼吸窘迫及发绀的原因，大概与以下几因素有关：①呼吸肌及腹壁肌痉挛；②喉肌痉挛；③胃内容物反流阻塞呼吸道；④喉头分泌物过多；⑤严重抽搐引起脑缺氧；⑥过量的镇静剂抑制呼吸中枢；⑦肺部感染。呼吸窘迫与抽搐互为因果，在严重病例，二者成为恶性循环，故有此症状者多属严重病例。

5.发热的高低：有高热者，除合并感染外，还与严重抽搐或反复窒息有关。故有高热者，亦属严重病例。

6.并发症的有无：严重病例多有并发症存在，最常见的并发症有肺炎、脐炎、脐出血、败血症、硬肿症及心力衰竭等。特别是肺部感染，是造成病儿死亡的主要原因，应积极抢救。

本病的危险期大概是起病后10天左右，如能度过此期，则由于本病的自限性，破伤风毒素与神经细胞的结合是暂时的，可以恢复的，经合理治疗1—4周后痉挛渐减轻，发作间隔时间延长，能吸吮，因此可望痊愈而不至于产生后遗症。完全恢复约需2—3个月。

诊断：根据消毒不严接生史，出生后4--8天发病，牙关紧闭，“哭笑”面容，**患儿即诱发痉挛发作，一般容易诊断，早期尚无典型表现时，可用压舌板检查患儿咽部，若越用力下压，压舌板反被咬得越紧，也可确诊。

治疗：治疗原则包括：仔细护理、营养支持、控制痉挛、中和毒素和防止并发症等。其中控制痉挛、预防感染、保证营养是治疗中的三大要点，疾病初期的控制痉挛尤为重要，是治疗本病的成败关键。

预防：1、新法接生；2、接生消毒不严时，争取在24小时内重新处理脐带（剪去残端重新结扎，近端用3％过氧化氢或1：4000高锰酸钾清洗后涂以碘酊），同时肌注TAT 1500-3000u或TIG75～250u；3、对不能保证无菌接生的孕妇，于妊娠晚期可注射破伤风类毒素0.5ml 2次，相隔一月，第二次至少在产前2周（最好一月时）肌注。

从本例新生儿破伤风救治至少可以吸取如下几方面的经验：

1、早期诊断、早期治疗：破伤风免疫球蛋白（TIG）500～3000U肌注。TIG较TAT半衰期长，且不会产生血清病等过敏反应，不必做过敏试验。

2、严密观察、规范护理：破伤风的治疗，护理占很重要的地位。因为有时看来一般情况很好的病婴，可能会由于一次严重的抽搐或胃内容物反流而引起窒息（如病例二），故医务人员应严密观察病婴。保持室内安静，禁止一切不必要的**，必须的操作如测体温、翻身等应尽量集中同时进行。病婴应置于头低俯侧卧位，并注意经常翻动身体，以利于支气管分泌物的清除。咽部分泌物太多者要及时吸痰，以免呼吸道阻塞。保持呼吸道通畅及口腔、皮肤清洁，病初应暂时禁食，从静脉供给营养及药物（包括葡萄糖酸钙），痉挛减轻后再经胃管喂养。每次喂奶前要先抽尽残余奶，残余奶过多可暂停一次，以免发生呕吐窒息。

3、合理用药、控制痉挛：

安定　可作为首选，与其他镇静剂配合应用，效果良好，且可减少其他镇静剂的用量，应用安定治疗破伤风的优点是：①抑制肌反射性痉挛而没有抑制呼吸和循环的作用；②具有镇静作用而无意识的丧失；③没有严重的副作用如过敏反应、抑制呼吸、肝、肾损害等。在应用时，应先静脉注射，病情减轻后改为口服或鼻饲。静脉、肌内注射剂量与口服剂量相同，按照抽搐程度的轻、中、重不同而分别采用下列不同的剂量：轻度每日2.5mg/kg；中度每日4.5mg/kg；重度每日9.5mg/kg，必要时还可以根据需要应用更大剂量。一般为鼻饲给药，必要时亦可以静脉缓慢注射。用药间隔可1～4小时注射1次。安定可与鲁米那或冬眠灵交替使用。

氯丙嗪（冬眠灵）
可作为破伤风病人抗抽搐的基础药物。单独应用冬眠灵亦能有效地控制抽搐，但大多数作者主张合并其他药物应用，特别是严重病例，应加用肌肉松弛剂或抗痉挛药物。使用剂量还没有统一，小量固然难起作用，太大剂量亦会引起不良反应。有人报告，冬眠灵治疗破伤风的剂量有一定限度，超过此限度，反会使症状加重。因此主张用药的间隔不能短于4小时。在新生儿病例，每次剂量不宜多于12mg。在此限度内，特别是与其他镇静、止痉药物交替使用时，冬眠灵是一个很有效的药物。

**类　本类药物大量使用时均有抗惊厥作用，以异**为好，因其起作用快，小量时呼吸抑制不明显，作用时间3～6小时，很少引起蓄积中毒，一般可用每次5mg/kg，每4～6小时给药1次，静脉注射（需稀释）或肌内注射。

如果应用苯**，则要注意蓄积中毒，中毒时出现呼吸衰竭及全身松弛，故应用苯**最好不要连续超过3天。如确需要应用，3天后以每天不超过3mg/kg宜。

水合氯醛　止痉作用快，不易引起蓄积中毒，可用10％溶液胃注入或灌肠，每次0.5mg/kg。

副醛　作用快而安全，主要由肺排出，可**呼吸道粘膜，故有肺炎时忌用，多为临时用1次，每次量为5％溶液0.1～0.2ml/kg，静脉注射，或0.2～0.3ml/kg肌内注射或灌肠。

硫苯妥钠　在各种止痉药物无效时可选用，每次用0.2～0.4ml/kg，肌内注射或缓慢静脉注射，边注边观察，停止抽搐即停止注射，用时不能搬动患儿头部，以免引起喉痉挛。一旦发生，即用阿托品0.1mg静脉注射或肌解救。

以上止痉药的使用，比较好的方案是以安定为基础，加用氯丙嗪或**类，必要时也可加用水合氯醛、副醛或硫酸镁（后3种药大量加用时均有呼吸抑制作用）。每个病人使用止痉药物以2～3种交替注射为宜，间隔时间为4～6小时，不宜过多过频地使用，以免引起呼吸抑制。止痉药的应用，可持续到抽搐停止后3天。

4、早期发现和防止并发症：除要求护理工作规范外，医生应注意合理使用抗生素，无明确并发症时一般应用青霉素、甲硝唑静滴7—14天即可。过多、过量使用和过频更换抗生素只会增加细菌耐药，诱发二重感染，增加病人负担。

5、医护协作、树立信心：新生儿破伤风的病程较长，病情多变，病死率较高，但其诊疗有其科学规律和措施，所以医护应加强合作，树立坚定的信心，尽可能挽救每一个患儿。

l****9

鉴于当时的条件有限，有些诊疗措施可能不合时宜，请大家理解。

修**风

感谢您的经验分享，虽然这个疾病已近不是很多见了，但是掌握必要的抢救和护理方法，也是临床医生必须的技能。

c****4

感谢您的经验分享，值得学习~~

m****h

谢谢分享  刚收一8天大破伤风病人  频繁抽搐  信心不大 以前也没多少机会遇到  病人又没钱不想转上级医院