冠脉痉挛性心绞痛的再认识

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冠脉痉挛性心绞痛的再认识
青岛大学医学院附属心血管病医院作者：王涛

冠脉痉挛性心绞痛(CSA)是指走行于脏层心包下的冠状动脉主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，导致冠脉管腔完全或几乎完全闭塞，使其血流灌注支配的心肌区域产生心肌透壁性或非透壁性缺血，心电图表现为相应导联的ST段抬高或压低，临床上出现缺血性胸痛症状。这比我们传统意义上冠脉痉挛引起的变异性心绞痛，心电图表现为一过性ST段抬高的概念更加广泛。特别是随着冠脉造影和药物激发试验的开展，发现冠脉痉挛可能为稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛，急性心肌梗死和猝死的一项重要病理基础，而变异性心绞痛只是冠脉痉挛性心绞痛的其中一种表现形式。

1.1流行病学特点

CSA存在显著的地域与民族差异。我国在冠脉痉挛性心绞痛的研究资料尚缺乏，目前主要来源于国外一些试验资料。2008年冠状动脉痉挛血小板聚集率试验结果表明，超过1/4的急性冠脉综合征的患者无明显的冠状动脉阻塞，其中50％的存在冠状动脉痉挛。Michele为1089名心绞痛患者做冠状动脉痉挛激发试验，变异性心绞痛的阳性率达85％。日本采用冠脉造影时药物(**或乙酰胆碱)诱发冠脉痉挛的试验方法，发现心绞痛患者约有40％属于冠脉痉挛性心绞痛，发生率明显高于欧美患者3倍，而且这些患者冠脉非痉挛部位的紧张度也增加，与欧美患者有明显差异。

1.2病因与病理生理基础

冠脉痉挛病因存在多种因素，吸烟作为冠状动脉痉挛的危险因子得到认可；饮酒造成的体内镁缺乏，也是冠脉痉挛的可能相关因素，但是服用镁剂预防冠脉痉挛发作的效果尚未得到证明；CSA患者常合并脂质代谢及糖代谢异常，主要表现为高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)降低与糖耐量异常，提示与氧化应激之间的相关性；夜间出现的冠脉痉挛发作的原因是否是由副交感神经系统的兴奋所引起，目前尚无定论。根据CSA的发生呈家族聚集性，提示CSA与遗传基因可能有一定的相关性，因此，遗传基因及其多态性也是今后研究的重要方向。还有人认为CSA可能还是一种过敏性疾病（kounis综合征），有些药物和支架置入物可能激发局部高敏反应和血管痉挛。


发病机制目前也不完全明确，一般认为内皮功能紊乱和氧化应激反应加剧是引发冠脉痉挛的病理生理基础。再者交感神经活性降低，迷走神经张力增高，血管平滑肌的高反应性，Rho激酶活性增高等均可能参与了冠脉痉挛。

1.3临床表现


CSA患者无特异性体征。胸闷、胸痛症状与典型心绞痛的性质相符，一般在安静时出现，白天的运动并不会加重胸痛。常见诱因为过度换气及饮酒。与以器质性狭窄病变为基础的劳力型心绞痛发作相比，多数CSA患者症状持续时间长，常伴有冷汗及意识障碍。CSA发生具有昼夜节律的特点，尤其以夜间至清晨的安静时出现为多，大多数(67％)发作为无症状的心肌缺血，清晨的轻度活动也可能诱发。

1.4常见病变情况

变异性心绞痛心电图表现为相应病变部位的一过性ST段抬高，冠脉造影显示冠脉正常，而冠脉痉挛性心绞痛心电图表现为相应病变部位的ST段抬高或压低，冠脉造影显示冠脉正常或存在不同程度的狭窄。
冠脉痉挛引起ST段抬高常见于单支冠状动脉痉挛、血管完全闭塞或几近完全闭塞的情况。冠脉痉挛时间持续数分钟。

冠脉痉挛导致ST段不抬高或压低常见于多支血管病变合并单支冠脉痉挛、多支冠脉同时痉挛、合并侧枝循环形成、左主干痉挛、次级冠状动脉分支痉挛、痉挛导致冠脉血管不完全闭塞的情况。冠脉痉挛持续时间较短。

1.5诊断

药物激发试验是诊断CSA的主要手段。

发作时12导联心电图的阳性判定标准是：相邻2个或2个以上导联出现ST上升或ST下降0．1 mV以 上或新出现的U波倒置。
2008年日本冠脉痉挛性心绞痛指南结合以往的流行病学资料和临床研究数据，确定CSA诊断标准的3个必要条件：

(1)症状自然发作；

(2)非创伤性诱发试验如过度换气负荷试验，运动负荷试验等阳性；

(3)冠脉痉挛药物诱发试验阳性。

临床满足上述任何一个条件的患者为CSA确定或可疑，无一条件符合者即可除外CSA。在临床上，将CSA确诊和疑似均诊断为CSA病例。

1.7治疗

改变生活方式以及冠心病危险因素的控制，如戒烟限酒、控制血压、维持适当的体重、纠正糖耐量异常与高脂血症、避免过度劳累和减轻精神压力等。

药物治疗，硝酸脂类与钙离子拮抗剂仍是基石。短效硝酸酯是迅速缓解CSA最有效的药物，发作时可以通过舌下含服、口腔内喷药或者静脉内给药；长效硝酸酯由于其耐药性无法克服，也绝非24小时维持血药浓度，不能有效覆盖心绞痛发作时间，可以联合钙离子拮抗剂。

钙离子拮抗剂是预防CSA发作的首选药物。Ｋａｚｕｈｉｋｏ　Ｎｉｓｈｉｇａｋｉ等针对４项冠脉痉挛心绞痛的研究进行了荟萃分析，共收集１９９７例冠状动脉痉挛性心绞痛患者，其中１５５４例（７７．８％）使用钙拮抗剂，包括贝尼地平、氨氯地平、硝苯地平和地尔硫卓。比较采用或不采用各种钙拮抗剂情况下主要心血管不良事件的发生率,结果显示贝尼地平相对氨氯地平、硝苯地平和地尔硫卓，可更好地减少心血管事件的发生率，从而改善患者的预后。
Rho激酶抑制剂可能会成为一种新的治疗药物。可有效地预防乙酰胆碱诱发的冠脉痉挛以及尤其导致的心肌缺血。

直至目前为止，尚无临床研究证实对于无明显冠脉器质性狭窄的CSA施行PCI可能获益，还需有待于进一步验证。

p****y

不错的文章，学习了。。。

踏**痕

回复 2# pineappleboy
学习了，感谢楼主分享和。

b****6

{MOD}，向您学习！

公**秋

请问楼主一个问题，若患者临床症状酷似心肌梗死，而EKG见相关导联ST段抬高，但心肌酶一直正常，否定了梗死，那么该如何诊断？ACS？心绞痛发作？变异性心绞痛？