糖尿病昏迷

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糖尿病昏迷
糖尿病昏迷是由糖尿病引起的一组以意识障碍为特征的临床综合征。它包括2种临床类型，即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮性昏迷（高渗性昏迷），它们是糖尿病的最常见、最危险的合并症，若不及时处理，常导致死亡。
【临床表现】
1．糖尿病酮性酸中毒的临床表现：糖尿病性酮中毒的患儿早期症状多为非特异性，虽然部分患儿有三多症状，但儿童多不明显。原来排尿习惯良好的儿童，若突然出现夜尿常是一个有意义的线索，化脓性皮肤病、女童出现念珠菌性**炎也是常见的表现及有价值的线索。在儿童期，胃肠症状加恶心、呕吐、腹痛等症状往往很明显，有时可类似腹部疾病。患儿可有腹肌强直、白细胞增高而酷似阑尾炎，也可能有血清淀粉酶增加，但这些症状一般不一定是外科急腹症的表现，绝大多数患儿的腹部症状都将随着胰岛素治疗及脱水、酸中毒、电解质紊乱的纠正而消失。
脱水、酸中毒常是糖尿病酮中毒患儿的突出表现。严重时可有低血压、心动过速，但皮肤干燥、温暖、潮红是它的特点之一。酸中毒病人常出现呼吸急促，Kussmal氏呼吸。呼吸出现丙酮气味。酸中毒严重时pH可低至7．0以下。
患儿一般都有不同程度的意识改变，轻的只表现为淡漠、嗜睡，重的可发展为昏睡或昏迷。出现糖尿病酮症酸中毒昏迷时血糖常常＞16.7mmol/L(300mg/dl)，pH＜7.30，实际碳酸氢盐常＜15mmol／L，血酮＞30mg/L或血清2倍稀释时仍然阳性。
2．糖尿病非酮性昏迷： 非酮性高渗性昏迷的特征为严重的高血糖（常＞33mmol／L或 600mg/dl）和意识障碍。患儿可有严重的脱水、酸中毒，但血及尿中没有酮体或很少酮体，也没有丙酮味，呼吸急促浅表与乳酸性酸中毒一致，也可出现 Kussmal氏呼吸。血清渗透压常高达 350moSm／L以上。这类情况常见于原有轻微糖尿病患儿。神经系统的症状与体征包括高热、癫痫样抽搐、偏瘫、巴彬斯基征阳性等。常可发生严重的神经系统损害。严重的高血糖可在几日内发生。患儿最初的高渗性利尿及脱水可由摄入更多的液体来代偿，但随着病情的进展，下丘脑的口渴中枢受到高渗的损害或者部分地由于原来存在的下丘脑渗透压调节机制受损，口渴机制也受到损害，因而不能依靠口渴机制来调节水份的进出，从而加重了高渗状态。在高渗性昏迷中酮体产生较少，这主要是由于高渗状态可减弱肾上腺的脂解作用。
【诊断】
诊断糖尿病昏迷必需根据临床症状，血糖、尿糖、血酮、水酮、血电解质、渗透压、血气分析来确定。凡血糖＞16.7mmol/L，血pH＜7.30,HOC3-＜15mmol/L，伴有血酮阳性，尿酮阳性者，可诊断糖尿病酮性酸中毒。若血糖＞33mmol/L，而尿酮轻微或阴性者，应考虑为高渗性昏迷。
糖尿病性昏迷必须与其他原因引起的昏迷及酸中毒相鉴别，这些情况包括低血糖、尿毒症、胃肠炎引起的脱水及酸中毒、颅内压增高等。
【治疗】
在确定高血糖及酮血症之后应对病人的血pH、电解质、EKG进行监护，
如果怀疑败血症是糖尿病昏迷的诱因应取得血尿培养及常规检查。治疗开始后应记出入量、血气、电解质的变化值及胰岛素的用量。
糖尿病性昏迷的紧急治疗措施是扩张血容量，纠正水电解质及酸碱紊乱并开始胰岛素治疗。分述如下：
1．液体疗法 最初的补液量应以体重的10%为基础然后根据实验室资料进行调整。由于糖尿病昏迷患儿都有高血糖及高渗状态，因此，即使0.9%的盐水对患儿的血浆渗透压而言也是相对低渗的，故对年长儿可给予0.9%的盐水或乳酸盐林格氏液，而对幼儿则可给予0.45%的盐水。损失液体总量的一半应于头8小时内补充，而其余的一半则在余下的16~24小时内补足。简易的补液法是第一小时内补给0.9%盐水20ml／kg，第二至第八小时内平均 10ml/kgoh，溶液可为0.9%盐水也可给予0.9%盐水与5%葡萄糖各半的混合液。
应及早地补钾，因为即使血钾正常甚或增高也必定有大量的钾盐丢失。当补充胰岛素之后，大量的钾从细胞外转向细胞内也可导致低血钾迅速发生。当补入首批20ml／kg液体之后，若无急性肾功能衰竭，就应有尿出现。此时应在液体中将钾盐之浓度加至20～40mmol／L（0.15%~0.3%）。应定期监测血钾浓度。心电图是简便的监测方法之一：血钾高时T波高尖，血钾低时T波低平，U波出现。由于总的钾盐的丢失不可能在头24小时内就全部纠正，因此在整个补液过程中都应给予钾的补充。
2．纠正酸中毒 关于碱性药物的使用问题，目前认为：当给予足够的液体、电解质、葡萄糖、胰岛素之后，酮体生成停止，原来生成的酮体经代谢转变成为CO2，经肺排出或转变成NaHCO3在远端肾小管中排出，所以，代谢性酸中毒可以自然纠正而不必过分强调使用碳酸氢钠。建议当pH值降低至7.2时才使用碳酸氢钠。当pH值在7.1~7.2时，给予NaHCO3 1mmol/kg，当pH值低于7.1时给予2.0mmol/kg，然后再根据pH值、碱缺乏来调整。碳酸氢钠应在2小时内缓慢滴入否则可加重高渗状态，也可能引起心律紊乱。碳酸氢钠用量可根据下列公式：
碳酸氢钠的毫克分子数=碱缺乏×0.3×体重或=（22-实际HCO3含量）×0.3×体重
在使用碳酸氢钠时按计算值先给予一半，然后再根据血气值给予第二剂。
3．胰岛素治疗 在酮中毒伴有昏迷、低血压的病人，应立即静脉注入胰岛素0.1u/kg，然后以0.1u/kgoh持续滴入。胰岛素应与盐水或葡萄糖分别以不同的管道及速度滴入，以免各自互相影响滴入速度。当血糖下降至16.7mmol/L（300mg/dl）时就应给予5%的葡萄糖滴入，同时，胰岛素剂量也应降至0.05u／kg·h，或改为0.25~0.5u／kg皮下注射。每6、8小时一次并结合葡萄糖滴注直至患儿能耐受正常食物为止。在治疗的头12小时内，至少应每2小时监测血糖一次，其后的24小时内应每4小时监测一次。对于高渗性昏迷病人，胰岛素负荷量及维持量应各减少一半即0.05u/kg及0.05u/kgoh，以免血糖急剧下降而造成脑水肿。
4．其他治疗 昏迷病人应进行气管插管以控制呼吸、防止分泌物、呕吐物之吸入。休克病人应放置中心静脉导管及导尿管以监测中心静脉压及肾脏血流量。对高渗性昏迷病人的处理应十分小心，务必使血糖下降速度维持在3~4mmol／Loh（50~70mg／dloh）左右，血糖下降过快带来的血浆渗透压的急剧偏移可造成急性脑水肿。有时即使十分小心，但由于脑血管壁的通透性增加（低血压的影响），也可能发生脑水肿及脑疝，此时应按脑水肿及脑疝处理，如给予高渗甘露醇、过度通气并进行颅内压监测。
应该着重指出：在治疗过程中，低血钾、低血糖也随时可能发生，因此，一旦有尿之后就应在输液内加入钾盐使其浓度在20~40mmol/L（0.15%~0.30%）之间。一旦血糖下降16.7mmol／L（300mg/dl）之后，补入液体就应是含0.45%盐水及2.5%葡萄糖的混合溶液以免发生低血糖。

疏**月

糖尿病是儿科内分泌系统常见的疾病，谢谢楼主的好帖！

[ Last edited by 疏桐漏月 on 2005-3-9 at 08:55 PM ]

x****0

谢谢楼主的好帖！学习了。

凡**华

糖尿病昏迷分血糖高和血糖低

w****1

谢谢楼主的好帖！学习了.