反复头晕7年余，再发10天

o****7

患者李xx，女性，83岁，因“反复头晕7年余，再发10天”入院

      病例特点：

1.
老年女性，慢性病程。

2.
患者于7年前始无明确诱因出现头晕，呈非旋转性头晕，记忆力减退。不伴耳鸣、黑朦，无呕心呕吐，无胸闷、胸痛，无头痛、抽搐，无气促、心悸。起病初期，患者及家属未予重视，一直予口服中药汤剂，症状无明显改善。后反复多次发作，曾到我院就诊，予改善脑循环，营养脑细胞，抗眩晕对症支持治疗，头晕症状控制后出院。10天前症状再发，性质同前，自觉双下肢稍乏力呈踩棉花感，胸闷，活动时稍气促。今来我科住院拟进一步治疗。患者病程中无头痛、恶心、呕吐，无抽搐、发热等。食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

3.
既往有“高血压病”病史，无肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认烟酒嗜好。

4.
查体：T:37.2℃
HR:84次/分
R:20 次/分
BP：122/84mmHg，神情，查体合作。唇无发绀，口角无歪斜，伸舌居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，腹部无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征、奥本海姆阴性。

5、 辅查：暂缺。

   一、诊断与鉴别诊断，依据；

   二、进一步检查；

   三、初步处理；

刘*宁

首先考虑颈椎病  鉴别诊断:阿斯综合症 美尼尔  脑梗
进一步检查:头颅 颈椎CT  心电图
初步处理:按脑供血不足处理

w****n

诊断：1.老年性脑改变（大脑萎缩）2.脑梗塞（小脑部位）。
鉴别：眩晕，颈椎病
处理：1.头颅CT（最好MRI),  ECG
           2.改善脑循环，营养脑细胞等对症支持治疗。
           3.补中益气中药。
           4.控制高血压等原发病。

s***子

诊断:1.后循环缺血
2.高血压病
3.颈椎病不排
鉴别诊断:
1.美尼尔氏综合症
2.脑梗塞
进一步检查:完善相关实验室检查，头颅CT,颈椎MR，心电图等。
给予改善循环，止晕对症支持治疗。
NS100ML
前列地尔10ug  iv  d**
5％GS  250ML
灯盏花素75MG   iv  d**
参麦50ml  iv  d**
曲美他嗪20mg  tid
倍他司汀60mg  tid

j**x

诊断  1  皮质下动脉硬化性脑病？
      2 脑梗塞（小脑？）
   老年，女性，有高血压史，反复头晕，记忆力减退，自觉双下肢稍乏力呈踩棉花感。
鉴别  美尼尔氏综合症
      脊髓型颈椎病
      糖尿病
进一步检查   头部、颈椎MRI   心电图  血脂  血糖
处理   改善脑循环，营养脑细胞，抗眩晕对症支持治疗
      5％GS  250ml
            倍他司汀注射液20mg   iv  d**
           NS  250ml
            脑蛋白水解物注射液  20ml   iv  d**
          5％GS  250ml
            银杏达莫注射液 10ml   iv  d**

s****e

脊髓型颈椎病,完善MRI进一步明确。
发热的原因是什么呢

绿**涯

病例特点：
1，反复发作性非旋转性头晕，不伴耳鸣、黑朦，无呕心呕吐。
2，头晕合并双下肢乏力、胸闷、心悸。
3，查体无其它阳性体征。
4，改善脑循环，营养脑细胞，抗眩晕对症支持治疗可缓解头晕。
诊断：颈椎间盘突出症
依据：病人以主诉症状头晕就诊，头晕无旋转性，无耳鸣、黑朦，头晕而无恶心呕吐，可基本排除前庭神经功能障碍，进一步眼震检查可明确。经改善脑循环，营养脑细胞，抗眩晕对症支持治疗可缓解头晕，说明合并后循环缺血的表现。但病人出现出现胸闷、心悸、双下肢乏力的症状不是单纯颈椎病可解释，颈部动脉供血不足合并颈交感神经、脊神经等相关表现，考虑颈椎间盘突出症可能性大。
辅助检查：颈椎CT

落***1

诊断：颈椎病
鉴别：
中枢性眩晕-----
血管性：如动脉硬化引起相应症状
脱髓鞘：如脑白质脱髓鞘、小脑萎缩....
脑占位：.......
进一步检查：颈椎正侧位、双斜位X片、头颅MRI，如有条件行脑部MRA血管成像。
另外：梅尼埃病可以不考虑。
处理：检查后再用药....

o****7

回复 2# 刘聪宁


    确实，本病必须要考虑颈椎病脊髓型，因病史长，反复发作，有头晕、胸闷、脚踩棉花感，但患者无肌力肌张力改变，未描述膝、踝反射异常，是不是可以有其他可能。

o****7

回复 3# wangguodian


    83多岁的人，或多或少脑组织都会有退行性变，这点是非常支持的，目前患者只诉说有踩棉花感 ，病史里并没描述有异常步态，梗塞的话或多或少都会有一定的病理征出现，还伴有单侧运动、感觉异常或丘脑综合征等等，这样的话，患者描述病史的时候会有其他侧重点了。其实，这个病例只是个非常常见的疾病，谢谢wangguodin老师的意见。

o****7

回复 4# sun燕子


    燕子不错哦，看来在神内蛮勤快的，呵呵！只是，你咋那么偏心，用了3个扩管药液不舍得用一点抗血小板和营养脑神经的药物。

o****7

回复 5# jzhx


    这位老师分析的很好，确实临床上老年人脑动脉硬化症引起的记忆力减退和血管性痴呆我们很多时候都懒得去细分，个人的意见是记忆力减退是远、近期，还有情绪改变、性格改变等等，不知是否正确，请各位老师多指导。

o****7

回复 7# 绿漫天涯


    其实这个病人因为自述有脚踩棉花感，所以颈椎病或颈椎间盘突出症压迫脊髓还是要考虑的，霍夫曼征（+），膝、踝关节反射亢进等可以初步了解。

o****7

回复 8# 落魄医生1


    呵呵，落魄老师亲临指导，蓬荜生辉啊！其实颈椎病在体格检查时可以通过压颅试验、椎间孔挤压试验、椎动脉试验、臂丛牵拉试验等等初步了解，记忆力减退我们可以用他的年龄来解释（老年性脑组织退行性变），当然，确诊离不开ct或mri。

s***子

回复  sun燕子


    燕子不错哦，看来在神内蛮勤快的，呵呵！只是，你咋那么偏心，用了3个扩管药液不舍得用一点抗血小板和营养脑神经的药物。
ou1977 发表于 2013-5-5 15:53

                               
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呜呜，欧老师有所不知，偶是压根就没有在神内待过，实习那时呆的是妇幼保健院专科医院，内外科一片空白。现在俺倒是想去神内混混学习下吖，可是领导不给啊。

x****n

临床表现：
头晕（不旋转）；双下肢稍乏力呈踩棉花感；记忆力减退；胸闷，活动时稍气促；
一般情况：
83岁，高龄女性；慢性病程，存在高血压作为危险因素。

筛选后最重要的情况是“双下肢稍乏力呈踩棉花感”，这预示着双下肢深感觉障碍性共济失调，有可能存在高位脊髓损害，就是薄束楔束的损害。这个容易想到脊髓压迫症，颈椎病是一种较为常见的原因。
通常情况下，颈椎病可能同时存在头晕（尤其是眩晕），可以是颈性眩晕，也可以是伴有后循环缺血的表现，这个病人，头晕也可能与高血压有关。但这不是重点。
记忆力减退显然是双侧大脑半球或者海马边缘叶受损，与双侧脊髓薄束楔束损害没想出相同的病理生理基础。
至于胸闷、活动后气促，应该与心肺系统疾病相关，应进一步检查。

诊断有赖于颈椎MRI（CT不能解决问题）检查。

p***d

颈椎病可能性大，除了上述外，还需与颈动脉硬化引起直立性血压偏低引起脑供血不足区别

o****7

其实这只是一个很常见的脑动脉硬化症（目前已基本用后血循环缺血这诊断来取代），但从临床症状来说，很像颈椎病脊髓型（或颈椎间盘突出症），当时我的第一感觉也望着方向去，可后来体查不支持，因为无平面下皮肤感觉异常，无肢体肌力肌张力改变，无霍夫曼征（+）、膝反射亢进等；同样也是体查初步除外了小脑梗塞；慢性脑功能不全综合征、无局灶神经性功能损害、加上后来的tcd（双侧颈内动脉、椎动脉狭窄，大脑中、后动脉缺血可解释头晕、脚踩棉花感、记忆力减退）都支持了这一诊断，后面的mri再次提供了证据。关于治疗，其实大家都非常明白，我也不多说了。翻这个病例出来，是因为和颈椎病确实有很多相似之处。

m****y

学学 我对头晕的诊治一窍不通呀
谢谢共享 给学者带来了新的知识