病例分析——口腔溃烂5天，少尿2天

疏**月

患儿女，13岁，云南寻甸人，因“口腔溃烂5天，少尿2天”入院。患儿自述5天前在学校小卖部购食一袋“麻辣条”后不久，出现口腔疼痛，腹痛，呕吐，腹痛为胃区阵发***痛，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血丝，无咖啡渣样物。遂到当地诊所诊治，给输液治疗2天（具体不详），后腹痛症状好转，腹泻停止，但口腔疼痛加剧，双侧颊粘膜，舌面见较多溃疡。入院前两天，患儿出现少尿，精神烦躁，低热，热峰37.8℃，故到我院就诊。病程中，患儿精神欠佳，饮食尚可，大便正常，小便量少，色黄。

入院查体：T36.9℃ HR78次/分 RR19次/分 BP98/72mmHg。神志清，精神差，对答切题。全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大，口腔黏膜见8处大小不等溃疡，疼痛明显，不能张口。咽充血明显，双侧扁桃体二度肿大，未见渗出。心律78次/分，节律齐，心音有力，未及杂音。双肺呼吸音粗糙，未及罗音。全腹软，无压痛及反跳痛，肾区无叩击痛。无肌卫，肝脾不大。四肢端暖，肌力，肌张力正常，神经系统查体未见异常。

入院诊断：“1、口腔溃疡2、少尿待查（食物中毒？）。

入院后完善相关辅检：血常规WBC12x10^9中性粒细胞比值78% CRP15.8mg/l 红细胞，血小板，血红蛋白均正常。血生化 AST62u/l ALT56/l 胆红素正常 BUN5.8mmol/l 肌酐587mmol/l 余正常。小便常规：正常大便常规：正常。

补充诊断：急性肾功能不全。

入院后给抗感染，补液，保肝治疗，并给加强口腔护理等一系列对症支持治疗后，患儿口腔溃疡明显好转，未再发热，但入院第三天复查肾功能肌酐升至789mmol/l，患儿出现烦躁，谵妄等表现，故给予透析治疗。经过两次透析治疗后，患儿血清肌酐降至正常范围，精神好转，但出现口周发绀，氧饱和度下降，故给予鼻导管低流量吸氧，在鼻导管低流量吸氧下氧饱和度几乎不能上90%，但患儿自诉无胸闷，气促等表现。故联系第三次透析治疗，然而在透析过程中，患儿发绀明显加重，氧饱和度降至50%，故紧急停透析，平车送回病房。给面罩加压给氧后，患儿氧饱和度渐渐升至88%左右，急诊床旁联系胸片，报告双下肺透亮度减低，见渗出，考虑炎变。

故给加强抗感染，给雾化治疗，并给沐舒坦化痰。但患儿无咳嗽，无气促，亦无发热及胸痛等表现，再次复查血生化，肾功能已恢复正常。然而患儿发绀逐渐加重，氧饱和度逐渐下降，在后来的5天当中，患儿的氧饱和度从89降至78~80%左右，由低流量鼻导管给氧改为面罩加压给氧，患儿开始出现胸闷，气促等表现，逐渐烦躁，但仍无咳嗽，发热等表现。痰培养回报阴性。再次复查胸片，患儿双下肺及中上肺野透亮度明显下降。于是再次给患儿复查痰培养及G实验，均为检出病原菌。继续抗感染治疗，并再次仔细询问病史，患儿诉进食“麻辣条”后，曾偷食过其他农户菜地里的生蚕豆及生豌豆，觉得不好意思，所以一直未隐瞒这个病史，立即让家属电话询问被偷食几家农户有无给作物打药，均告知田里未洒任何农药。

患儿病情继续恶化，氧饱和度持续下降，普通给氧已经不能维持70%以上的氧饱和度，故给患儿镇静处理后（给**及**持续静脉泵入），行气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗。在呼吸机辅助通气下，患儿的氧饱和度能勉强升至85%左右，但在之后的一周内，即使在呼吸机辅助通气下，氧饱和度仍然持续下降，患儿于入院第16天呼吸衰竭死亡。

患儿的尸体已行解剖，法医鉴定结果尚未回归。

问：1、此患儿诊断？2、治疗有无失误？3、如果是你，你的诊疗计划是什么？

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疏**月

晕，胸片的顺序是从下往上的

m**y

建议蔬菜也做一下检验！是否农药鉴定一下！出了人命唯恐被染，不排除没有说实话！

t****i

狼疮危象？自免系统不知查过没有？
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此消息发自android版爱爱医

l****3

诊疗经过说的不够详细啊，还有一些诊疗过程的化验检查也没给出~从你们诊疗过程我说下我几个见解：1.患儿开始出现烦躁、谵妄，你们有没有进步一查体呢？到底有没有一些神经系统阳性体征，我们也不知道，那是你们有没有考虑脑炎或者脑水肿方面呢？2.你们发现肌酐升高了，就透析了，检查肌酐的同时，尿素氮什么样？升高还是降低，你也没写有，尿液检查你们做了没有？有没有肾功能方面的衰竭？有没有达到尿毒症？3.你们临床用药也没说明，有没有用抑制呼吸中枢的药物？4.患儿因为透析后才出现血氧上不来现象，你们有没有考虑是否跟透析有关，毕竟做了3次透析~5.患儿血氧持续降低，上不来，那是有没有考虑肺水肿或者肺出血？

l****3

这一系列，你们对忽略了查体~~如果你能把整个病情跟查体跟检查结果列上来，这样就好分析了

l****3

我在临床也遇到过血氧持续下降一直上不来的现象，用了呼吸机只能勉强维持生命~，脱机就不行了~那时我们请了专家会诊，说是肺大部分丧失基本功能，跟脑重度损伤有关~

j****0

1、此患儿诊断？1、口腔溃疡 2、急性肾功能衰竭（蚕豆病?) 3、肺出血-肾炎综合征  
2、治疗有无失误？没有考虑到免疫方面的疾病
3、如果是你，你的诊疗计划是什么？查血  查免疫  肾衰竭如此快  必须要做肾活检

t****6

　　从患者的整个病史来看，先是消化系统症状，到泌尿系统、呼吸系统、神经系统，最后是循环系统衰竭而死亡，治疗过程中胸部X线有渗出改变，但痰培养及G实验均阴性，肺部细菌感染的可能性基本可以排除。
　　故我的看法：
　　1、重金属中毒如铅等。
　　2、农药中毒如除草剂中毒。
　　这些中毒都不是立即发病，基本都有一个体内循环的过程，容易被我们忽略。“麻辣条”多为小加工场生产，厂家众多，所使用的材料质量各异，很多没有质检；除草剂为无色无味农药，食用后全身各脏器均可有功能障碍。
　　以上看法希望对你能有所启发。

自*化

麻辣条啊麻辣条，不知听说多少次吃你中毒死亡的病例了， 但是究竟是什么有毒成分导致的死亡一直都没有搞清楚。，期待毒素检验结果。

新***刚

从入院意识及神经系统查体看患者农药中毒的可能性较小。
主要病因还是考虑葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症（蚕豆病）。
患者入院后出现溶血反应后致急性肾功能不全、急性心功能不全。
急性溶血早期白细胞及反应炎症的因子最先升高，患者出现急性肾功能、肝功能的损害，
感染性休克、心功能受到损害。患者发绀、氧保护度不升还考虑于心功能不全相关。
此外炎症因子介导急性炎症反应致感染性休克多脏器损害的发生。
不过这个病例的发生机制我还不是太清楚。
患者出现口腔溃疡的原因、少尿时是否有肾功能的损伤、肺部渗出的原因？
最后患者氧饱和度不能维持的原因（心源性、呼吸性抑或中枢性）？

小*一

觉得本病例不像“G6PD缺乏症”，原因是患儿入院时没有皮肤黄染等表现，肝功能的检查提示胆红素正常应该可以排除，因为“G6PD缺乏症”是个急性的溶血。从胸片上看，患儿有可能是出现了肺出血，但楼主没有提供呼吸机参数，来判断肺的严重性。还有就是，楼主的用药方面也没有给出详细的方案，既然没有查到病原体，有没有考虑病毒方面的呢？有抗病毒治疗吗？

y****g

该患儿我考虑是百草枯引起全身中毒，其表现分为三个阶段：第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。该患儿表现口腔疼痛，腹痛，呕吐，腹痛为胃区阵发***痛，呕吐物为胃内容物，
第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。入院前两天，患儿出现少尿，精神烦躁，低热，热峰37.8℃，病程中，患儿精神欠佳，小便量少，色黄。
第三阶段，一般在吞服后2～14天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。百草枯对肾小管细胞的损害作用是有可逆的倾向，因正常的肾小管细胞能有效消除血液中的百草枯，将其分泌到尿中去。但毒物血浓度太高时，中毒能完全破坏肾细胞，引起肾衰竭，使百草枯停留在组织内（包括在肺部组织内）。这些病变可在吞服百草枯后头几个小时内发生，而且是在采取治疗措施生效前便在肺组织内形成致死浓度。肝脏损伤严重时会引起黄疸，但肝脏毒性很少成为确定临床预后的因素。 吞服百草枯的早期中毒症状和体征：口腔、咽喉、胸、上腹部有烧灼性疼痛，这是由于百草枯对粘膜层的腐蚀作用所引起的。症状表现有头晕、头痛、发烧、肌痛、腹泻（还会出现血性腹泻），也可导致胰腺炎可引起严重腹痛。肾受损伤后出现血尿、蛋白尿、脓尿、氮血尿。肾小管细胞急性坏死会出现少尿和缺尿。吞服百草枯2～4天后出现咳嗽、呼吸困难、呼吸急促等症状，也有吞服14天后表现症状的憎况。如果很快出现紫绀，常会发生昏迷，然后死亡。有时出现泡沫痰（肺水肿），咳嗽是肺损伤的早期症状表现，

（2）急救治疗

①皮肤被污染后应用大量清水冲洗。眼睛受污染时必须先用清水长时间清洗，再请眼科医生治疗。出现皮炎、裂纹、继发感染或指甲受损伤时，必须及时请皮科医生治疗。

    ②经口吸入引起的中毒，应立即服用吸附剂皂粘土（Bentonite，7．5％悬液，一种主要成分为硅铝酸镁的粘土）、漂白土（Fullers earth，30％悬液），其效果较好，这是一项中毒预后的最有效的治疗措施。 服用皂粘土、漂白土的剂量：成年和12岁以上儿童100～150克，12岁以下儿童每公斤体重2克。需注意的是，有时会出现高钙血症和粪石。迅速服用吸附剂和彻底洗肠是使病人能存活的最佳措施，应使病人尽快服用30克／240毫升悬液，即使已自发呕吐后，也要鼓励病人服用吸附剂。在呼吸保持畅通的情况下，插入胃管，多次用吸附剂浆进行灌洗，将吸附剂浆逐渐灌入肠内，直到肠内不能接受为止。每2～4小时重复服用活性炭和其他吸附剂，首次服用时可加入山梨醇，其剂量为：成人和12岁以上儿童每公斤体重1．0～1．5克，最大量为150克。需特别指出的是，山梨醇溶液应按1：1用水稀释后服用。还应将别注意，由于农药已对食道和胃造成腐蚀性损伤，极易造成穿孔，因此在插胃管时应特别小心。如果发现有肠阻塞，胃管输液要缓慢或停止。

    ③不要轻易增加氧气，肺内的高浓度氧会增加百草枯引起的肺损伤。只有当肺损伤到不能恢复时，为了解除病人缺氧的症状，可给氧。

    ④可静脉滴注等渗盐水、林格氏溶液、5％葡萄糖水溶液。早期中毒时输液，可加快毒物的排出，纠正脱水现象，改善酸中毒等。如肾脏出现衰竭，必须立即停止输液。

    ⑤可采用经玻璃纸覆盖的活性炭进行血液灌流，此法可有效地除去血液中的百草枯。但在试用血液灌流时，耍监视血钙和血小板的浓度，一旦发现减少，要及时给予补充。

    6、药物治疗。皮质类固醇、过氧化物歧化酶、心得安、环磷酰胺、维生素E、核黄素、烟酸、维生素C、安妥明、去铁敏、乙酰半胱氨酸、水合萜二醇等，都有人用于百草枯中毒的治疗，但还没有其有效或有害的证明。

    7、口腔、咽部、食道粘膜深层溃烂、胰腺炎、肠炎引起腹痛等时，可用硫酸**镇痛。成人和12岁以上儿童的剂量：10～15毫克皮下注射，每4小时一次。12岁以下儿童剂量：每公斤体重0．1～0．2毫克，每4小时一次。

    ⑨口腔、咽部疼痛，可采用嗽口、冷饮或麻醉定等帮助解除疼痛。

y****g

我考虑该患儿诊断为百草枯中毒。可能是偷食农户菜地里的生蚕豆及生豌豆所致，百枯草经口食入  引起全身中毒的表现分为三个阶段：第一阶段，可引起舌、口及咽部烧灼感，发生口腔溃疡、食管炎和胃炎，致呕吐和腹痛。第二阶段，药物从肾脏排泄可损害肾小管，产生蛋白尿、血尿，血中尿素氮、肌酐升高等肾功能损害的表现。第三阶段，一般在吞服后2～14天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。
呼吸系统主要表现为进行性呼吸困难和紫绀，最终导致呼吸衰竭而死亡。胸部X线表现：最初呈散在的细斑点状阴影，以下肺野较多。迅速进展，病灶融合呈严重的肺水肿样形态。
治疗：

1.尽早充分洗胃，加速排泄。
目前尚无百草枯中毒的有效解毒剂。鉴于百草枯在胃肠道的吸收率仅为5%～15%，且在酸性及中性环境中稳定，可在碱性溶液中水解。所以，抢救时应尽早使用碱性液体充分洗胃，如应用活性炭加柠檬酸洗胃。为了加速排泄，可用硫酸镁、甘酸醇、大黄等。
2.尽早应用保肺药物。百草枯中毒机理主要是在肺内产生氧自由基，破坏肺细胞，导致肺纤维化和呼吸衰竭。因此，应尽早使用超氧化物歧化酶（SOD）及百草枯单克隆抗体、大剂量维生素C和E，以防止氧自由基形成过多过快，减轻其对细胞膜结构的破坏。
3.尽早使用呼吸机。以增加气体交换，改善氧合功能，提高氧分压，减轻肺损伤。
4.尽早进行血液灌流。有经验证明，未灌流患者生存时间超过48小时者均出现了肺、肝、胃的严重损害，最终死于多器官功能衰竭。
治疗有无失误？
由于高浓度氧吸入能增强百草枯的毒性作用，故氧疗时，氧浓度不宜过高，使动脉血氧分压达到70mmHg即可。

l****g

该患儿可能为百草枯中毒，百草枯中毒会引起不可逆肺纤维化，肌酐、尿素氮高是因为失水、血容量不足所致。

h****4

我也觉得估计是农药中毒的可能性大些。。。

t****i

病史中明明已经明确了没有农药接触史，为什么那么多人牵强认为是中毒？期待楼主尽快公布尸检结果。
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此消息发自android版爱爱医

宏*哥

询问病史究竟清楚没有，该患儿所有的症状体征都似中毒所致？？尸检结果怎样？？期待中

f****0

应该考虑中毒！至于是重金属还是百草枯，还是其他化学物质应该再查一下，“麻辣条”高度可疑，曾经遇过几例在学校周围小卖部买过“麻辣条”食后出现呕吐的，因大环境问题没敢多说，诊断食物中毒，多比较轻，对症处理都痊愈出院了，这袋是不是“某致毒物”过量了，直接造成该患儿肾功能等多脏器衰竭而死亡。也曾遇到一五岁小孩子食用“火腿肠”后迅速出现恶心呕吐，黄疸，肝功能衰竭而死亡的病例。
治疗无问题，上呼吸机都救不到的孩子多伴是中毒太深！没有明确的解毒药，如果是我也只能对症治疗，所谓百病同治，早点让家长买一包“麻赖条”让鸡狗吃吃是否有助于诊断？！

爱**我

好复杂的病例，等待尸检的结果，不予多说，

s****5

支持百草枯等除草剂中毒。整个疾病发展的都比较典型。关键怎么样进行取证，可惜开始呕吐的时候没有人怀疑中毒，应该送呕吐物鉴定。

s****5

追踪。等待结果。

l****3

等待尸检结果。

t****6

回复 15# yanbicheng


    同意为百草枯中毒引起，这样才能很好的解释患者的一切症状与体征。

R****s

我局的患者的症状和除草剂百草枯中毒非常相似：
百草枯中毒：临床表现；1、摄入除莠剂，可引起舌、口及咽部烧灼感，发生食管炎和胃炎，致呕吐和腹痛。2、药物从肾脏排泄可损害肾小管，产生蛋白尿、血尿，血中尿素氮、肌酐升高等肾功能损害的表现。3、呼吸系统主要表现为进行性呼吸困难和紫绀，最终导致呼吸衰竭而死亡。胸部X线表现：最初呈散在的细斑点状阴影，以下肺野较多。迅速进展，病灶融合呈严重的肺水肿样形态。肺功能主要表现为一氧化碳弥散障碍、中等度气道阻塞和(或)限制性通气异常。心、肝及肾上腺中毒可引起相应的症状和体征。百草枯属联吡啶类化合物。这类除草剂在吞服后会损伤大部分内脏器官，尤其是肺、心、肝、肾脏，大量服用后几小时就可致死。百草枯的大部分中毒多因故意**吞服引起。虽然代谢产物联吡啶在肠内的吸收速度相对较慢，但口服超过中毒剂量的百草枯后，在6～18小时内联吡啶就会在体内大量分布，在各重要脏器和组织中的量可达到致死。这时，即使立即采取清除血液中的联吡啶的措施，也很不容易减轻机体内各器官的负荷量。
该患者治疗：1、洗胃、口服蒙脱石散加活性炭吸附毒物，硫酸镁导泻，反复运用。2、早期运用大剂量激素，环磷酰胺的等治疗。3、大剂量补液，透析等盥洗治疗。4、辅助检查双肺CT：患者胸片及紫绀多系肺纤维化导致。

发帖后才发现有人发了类似帖子。高手在民间！！！！

R****s

补充一下：
我实习的时候所在医院是西南片区百草枯中毒收治医院，接触的百草枯中毒：很典型表现就是无症状性呼吸衰竭。患者到死的时候血氧很低了都没有出现呼吸困难及胸闷等症状。肺纤维化和心、肝、肾损害时期主要死因。

t****i

一个月过去了，尸检有结果吗？
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医**心

很好的病例，应该重视病史采集，没有接触过类似的病人很容易忽略。
期待楼主的尸检结论。

m****5

支持百草枯等除草剂中毒。

过****4

期待楼主的尸检结果。