请大家提供神经内外科疾病的诊断标准.可加分鼓励

妙**心

凡是提供最新的神经内外科疾病诊断标准的,可加分鼓励.欢迎踊跃发言,谢谢

[ Last edited by 清风写雨 on 2005-3-26 at 02:07 PM ]

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化脓性脑炎和脑脓肿
病因病理]
    1.脑脓肿的感染途径分为：
    ①直接感染，为开放性颅脑损伤所致。
    ②邻近炎症蔓延，主要继发于头皮及颅骨感染，慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤性乳突炎，副鼻窦炎。
    ③血源性感染，身体其他部位感染灶经血循环进入脑内，如败血症、脓胸、细菌性心内膜炎、皮肤感染如疖疔等。
    2.脑脓肿形成的病理过程分3个阶段：
    ①急性脑炎阶段：病菌侵入脑实质后，引起局部充血、水肿。炎细胞浸润，小血管脓毒性静脉炎或化脓性栓塞，使局部脑组织发生软化、坏死、形成多个小的液化区。
    ②化脓阶段：多个小的坏死液化区扩大和互相融合，逐渐生成脓液，形成较大的脓腔。周围形成薄层炎性肉芽组织，与脑组织无明显界限，邻近脑组织水肿严重。
    ③脓肿包膜形成阶段：感染后1周-2周，脓肿外周由于纤维细胞和星形胶质细胞增生，逐步形成肉芽组织、纤维组织和胶质细胞构成包膜。
[临床表现]  
    患者可有耳鼻、胸腔内感染及细菌性心内膜炎等病史。
    畏寒、发热、头痛、呕吐，意识障碍、脑膜**征以及相应出现脑局灶病变的神经系统定位体征如额叶脓肿呈性格改变、表情淡漠、癫痫、对侧肢体瘫痪等。
    脑脊液压力正常或稍升高，白细胞总数达20 ×109/L以上，以中性多形核为主，蛋白质增高，糖及氧化物降低。
[影像学表现]  
    1.CT表现：
    是目前诊断脑脓肿的首选方法。在急性化脓性脑炎阶段，CT平扫呈边界模糊的低密度区或不均匀的混合密度影，占位效应明显。增强CT扫描后，低密度区不增强。
    在化脓和脓肿包膜形成阶段，平扫呈边界清晰的圆形或类圆形低密度区，周边可见等密度或略高密度的环，外围仍有水肿区。增强后CT扫描脓肿仍为低密度，包膜呈环状强化。多个脓腔为多个相连的环状强化。若脓肿内有气体形成，可见密度更低的气影和被平面。并可见脑室系统受压、推移。
    2.MRI表现：
    在急性化脓性脑炎阶段T1加权像表现为病灶不规则低信号。T2加权像表现为高信号。
    在化脓和脓肿壁形成阶段T1加权像显示脓肿低信号，周围水肿中度低信号，两者之间显示等信号环，为脓肿壁。T2加权显示脓肿高信号，周围水肿区也为高信号，两者之间的脓肿壁为环状等信号、中高信号或低信号。增强后脓肿壁显著强化，而脓肿中心不强化。
[鉴别诊断]
    需与胶质瘤和转移瘤鉴别：
    ①胶质瘤：也出现环形增强环，但环一般不规则，厚薄不均，常有结节状影强化。而脓肿增强均匀而无结节。
    ②转移瘤：也可有环状增强，但转移瘤一般为多发病灶，多位于皮质及皮质下区，环厚且不规则，有利于区别。

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脑囊虫病
病因病理]
    囊虫病是最常见的累及脑组织的寄生虫病之一，我国以华北和东北部分地区为多发区。人体是猪肉绦虫或有钩绦虫的中间宿主，同时也是终宿主。作为中间宿主，囊尾蚴寄生在脑膜（蛛网膜下腔）或脑实质内。按受累部位分脑膜型、脑实质型和混合型。按病程分为活动期、退变期及非活动期。
    病理上脑囊虫的囊尾蚴囊肿常为圆形或卵圆形，内膜上有一小白色的囊虫结节突起。当虫体死亡或液化时，囊腔内为暗褐色混浊液体，内含大量蛋白质、当虫体液化被吸收后囊腔变小，囊壁增厚，囊虫死后常发生钙化。
[临床表现]  
    临床表现随囊虫侵入数目和所在部位不同和病期不同而不同，症状极为复杂多样。一般常见症状为癫痫发作，蛛网膜下腔和脑室内囊虫可引起交通性或阻塞性脑积水而出现颅内高压症状。血清和脑脊液的补体结合试验可为阳性。
[影像学表现]  
    1.CT表现：
    ①脑膜型：表现为脑外多发囊肿，在CT上囊壁不能显示，囊内液体密度又与脑脊液相似。CT发现这些囊肿主要是根据蛛网膜下腔局部显著扩大，囊肿可以阻塞脑脊液通道，产生交通性脑积水。
    ②脑室内也可有囊虫寄生，较大的囊肿可以引起脑室局部扩张变形，阻塞室间孔或第四脑室，产生梗阻性脑积水。囊壁没有造影剂强化。
    ③脑实质型：多位于皮质内，呈圆形囊状结构，直径从几毫米到2～3厘米不等，与脑脊液等密度，囊内常可见到点状的高密度头节，附着在囊壁上，代表囊尾蚴颈部螺旋体的钙化。当囊尾蚴存活时，周围脑组织几乎没有反应，无水肿，也无造影剂强化。囊尾蚴死亡，囊壁通透性增加，当具有抗原性的囊内异性蛋白渗透入囊周脑组织，引起炎性反应，表现为环状或结节状造影剂强化和周围水肿。严重的可以继发脑脓肿。
    ④钙化表示囊尾蚴已死亡，只在脑实质型中见到，而在脑室和蛛网膜下腔内的囊肿不表现钙化。钙化常位于灰质或灰白质交界，囊壁和囊内容都可钙化。典型表现为圆形、椭圆形或环形，直径几毫米或1～2厘米不等。
    2.MR表现：
    ①脑实质型：囊尾蚴存活期：脑实质呈多发、大小一致的囊腔，T1加权囊腔为低信号，头节为点状较高信号。T2加权囊腔为高信号，头节为点状低信号影，周围无水肿。增强后囊壁呈线状均匀强化，头节亦有强化。退变死亡期：头节消失，囊腔周围脑水肿明显，增强后囊壁呈较
厚的环状强化。晚期：囊肿出现的点状钙化，MR显示不敏感或仅于T2加权呈略低信号。
    ②脑室型：多发生在第四脑室，侧脑室次之，常伴有阻塞性脑积水。
    ③脑膜型：因蛛网膜下腔炎症、渗出，可伴有交通性脑积水。MR显示为外侧裂池、环池、脚间池、四叠体池和桥小脑角池不规则形增宽。增强后受累脑膜强化明显。
[鉴别诊断]
    单一巨大囊尾蚴囊肿需与蛛网膜囊肿、表皮样囊肿、脑脓肿鉴别。多发囊泡型需与多发性转移瘤及多发性脑腔隙性梗塞鉴别。

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肝豆状核变性的诊断标准：
  1、缓慢进行性震颤、肌强直、构语障碍等锥体外系症状、体征或/及肝脏症状。 家族遗传史：父母是近亲婚配、同胞有WD（Wilson病）患者或死于原因不明的肝病者。
  2、肉眼或裂灯下证实有特异的角膜色素环。
  3、血清铜蓝蛋白2.16mmol/L或铜氧化酶0.2OD
  4、尿铜1.6umol/24h
  5、CT扫描：豆状核或/及丘脑密度减低，有时有尾状核、脑干萎缩；MRI示基底节长T1 、T2。
  6、B型超声：具有光点闪烁、岩层征、树枝状或结节型的特殊声像图。
  7、青霉胺尿排铜负荷试验阳性。
  8、肝铜250ug/g（干重）。
        判断：（1）凡完全具备上述1-5项1-4及6项者可确诊为临床显性型HLD；
                   （2）具有上述2-5项或2-4项者，属亚临床或无症状HLD患者；
                   （3）仅有1、2项或1、3项者，高度怀疑HLD，尚需与胆汁郁滞综合征、慢性肝炎等疾病进一步鉴别，但如同时存在5项获6项，也可确诊。对还有怀疑这，可进行7、8项以进一步确诊。

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面肌痉挛
面肌痉挛又称半侧面肌痉挛或面肌抽搐，系一侧面神经支配的肌肉发
作性阵挛性收缩，无神经系统其他阳性体征。
【病因与病理】
发病原因不明，故又称原发性面肌痉挛。近十余年来国内外陆续有报道，后颅窝探查
术发现，大部分病人面神经在出脑干处有血管压迫，减压术后可以治愈或缓解痉挛，从而
提示本病与三叉神经痛有类似的发病机制。*+,! 年-#..#//# 提出其病理生理假说，即血
管压迫将面神经纤维挤压在一起，使之髓鞘脱失、轴索**，导致神经轴突间动作电流短
路现象，从而引起痉挛发生。
【临床表现】
本病多见于中、老年妇女，痉挛为一侧性，双侧罕见。症状常始于眼轮匝肌，病情进展
可逐步扩展至同侧面部的其他表情肌。发病时睑裂变小，尤以口角向一侧牵扯多见，每次
痉挛持续数秒至数分钟，情绪激动、疲劳以及面部自主运动时症状加剧，通常睡眠中消失，
重者整天不停地发作，影响视物和讲话。病程中可间歇数天至数月，一般缓慢进展，不会
自然好转，如不给予治疗，部分病人于病程晚期患侧面肌麻痹，痉挛停止。
【诊断与鉴别诊断】
根据该病的发病年龄及典型的一侧面肌痉挛症状，诊断不难。脑电图检查正常，肌电
图检查显示肌纤维震颤和肌束震颤波。需与下列疾病鉴别：
继发性面肌痉挛
脑桥小脑角肿瘤或炎症、脑桥肿瘤、脑干脑炎也可出现面肌痉挛，但往往伴有相邻其
他脑神经及长束损害的定位征。部分性运动性癫翾也可有面部痉挛，但痉挛的幅度较大，
往往累及同侧上肢，乃至下肢，脑电图上可见翾波发放，仅仅局限于面部的癫翾罕见

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称特发性眼睑痉挛! 口下颔肌张力异常综合征，多见于老年女性，双侧眼轮匝肌痉
挛为主，伴有口面部肌群对称性、阵挛性、强直性痉挛，每次持续数秒至数分钟，一般连续
多次后突然停止，间隔数秒种至数分钟又重复，重者可长时间持续性痉挛。口服氟
**醇片及盐酸苯海索片治疗有效。
抽动—秽语综合征，童年起病，表现为头面部、肢体或躯干部多发性肌肉抽动，常
见快速眨眼、点头动作及不自主发声（包括秽语），治疗用药同上述.,/0, 综合征。
1’ 舞蹈病
可有面部不自主抽动，但均为双侧性，且伴有四肢类似不自主运动。
【治疗】
轻症患者药物治疗有一定疗效，药物治疗无效或病情较重者，可选用其他治疗方法，
常有以下几种方法：
"’ 药物治疗
抗癫翾药卡马西平、苯妥英钠、**、苯**等，对部分病人可缓解痉挛，其中以
卡马西平疗效为佳，常需长期服用，药量及服药期间注意事项可参阅本书神经系统疾病常
用药。
面神经阻滞
常用2#3的乙醇"45 行皮下面神经分支阻滞，或以2#3的乙醇#’& $ #’1 45 于茎乳
孔行面神经干阻滞，由于阻滞后面神经传导功能障碍，使面肌痉挛，立即解除，同时出现面
肌不同程度瘫痪，此种面瘫于数月内恢复，解除痉挛的疗效约维持半年。痉挛复发较重者
可再次阻滞。
&’ 肉毒杆菌毒素6 注射法
将该药对痉挛肌肉作多点局部注射，干扰神经末梢释放乙酰胆碱，引起注射部位肌肉
一过性松弛性瘫痪，从而达到缓解痉挛的目的。临床显效率723，且平均维持1 个月左
右，重复注射仍有效。

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可确诊为原发性帕金森病的要点：
１静止性震颤表现于双上肢或四肢，（对称或不对称）震颤的幅度中等以上，持续存在可有间断：
２肌僵直表现于颈，躯干，肢体（对称或不对称），手的轮替运动缓慢笨拙，小步；
３运动徐缓，（运动减少）表现为动作缓慢，精细运动障碍（写字越写越小或不能写，扣衣扣，系鞋带困难），日常生活能力障碍，穿衣洗漱时间长或难于完成；
４姿势异常和姿势反射障碍：头，躯干前倾，两手位置上移；当突然向后拉病人双肩时，病人后退站立不稳甚至跌倒。
　以上四项明显即可确诊为原发性帕金森病。此外还有面部表情呆板，张口，流涎，语言不清等。脑脊液中多巴胺及代谢产物含量降低．

初步诊断为帕金森病的要点：
１轻度但肯定的静止性震颤，幅度中等，至少一侧上肢明显；
２肌僵直，至少一侧肢体肌张力增高，双手轮替运动减慢；
３运动迟缓．日常生活能力降低；
４姿势异常和姿势反射障碍向后拉肩时倒退二至三步但能自动恢复．
以上四项主要症状中至少有两项症状或体征比较明显，可确诊为原发性帕金森病．用抗帕金森病药物治疗效果不好．

有可能诊断为帕金森病的要点：
１有静止性震颤，肌僵直，运动徐缓三项症状中的任何一项者要考虑帕金森病的可能．

否定为原发性帕金森病的要点：
１脑CT,MRI等检查有脑血管疾病,脑肿瘤,炎症等影像学改变者;
2有明确滥用抗精神药物治疗,中毒者;
3脑脊液内有明显的常规,生化学异常者;
4有锥体束征,小脑损害症状,眼球活动障碍等神经系统局灶体征者;
5以明显的痴呆为主,锥体外系症状突出或典型者;
6用抗帕金森药物治疗无效或疗效不佳者.

钝***7

血管性痴呆精神疾病诊断手册第四版诊断标准:
1患者出现多种认知功能障碍,在出现记忆障碍后出现一种或多种认知障碍.如失语,失任,失用和执行功能障碍
2上述标准的认知功能障碍引起明显的社交和工作能力下降,并且在原来的基础上明显减退
3存在局灶神经系统体征和症状或提示脑血管病的影像学证据,这些可判断引起痴呆的病因
4这些障碍不专门发生在谵妄期

钝***7

按解剖部位分为大脑梗死、小脑梗塞及脑干梗死，其中大脑梗死又可分为：
1. 大梗死：超过一个脑叶，5cm以上。
2. 中梗死：小于一个脑叶，3.1～5cm。
3. 小梗死：1.6 ～ 3cm。
4. 腔隙梗死：1.5cm以下。
5. 多发性梗死：主要是多个中、小及腔隙梗死。

钝***7

美国神经病学、语言障碍和卒中－老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDS-AD**A）标准

怀疑标准
在发病或病程中缺乏足以解释痴呆的神经、精神及全身疾病
痴呆合并全身或脑部损害，但不能把这些损害解释为痴呆的病因
无明显病因的单项功能进行性损害
可能标准
临床检查为痴呆，并由神经心理检查确定
进行性恶化
意识状态无改变
40－90岁起病，常在60岁以后
排除了系统疾病或其它器质性脑病所致的记忆或认知障碍
很可能标准
根据痴呆综合征可作出
存在有继发性系统或脑部疾病可作出
确定标准
临床很可能，且有病理证据
支持可能诊断标准
特殊认知功能的进行性衰退（如：失语、失用、失认）
损害日常生活能力及行为的改变
家族中有类似的病人
实验室检查结果：腰穿脑压正常。脑电图正常或无特异性改变，如慢波增加
排除可能AD的标准
突然及卒中样起病
病程早期出现局部的神经系统体征，如：偏瘫、感觉障碍和视野缺损等
发病或病程早期出现癫痫或步态异常
为方便研究，可分为下列几型
家族型
早发型（发病年龄<60岁）
21号染色体三联体形
合并其他变性病，如：帕金森病等

钝***7

１、20-65岁发病；
２、病初为不对称性肢体无力，或至少涉及2条周围神经的运动功能障碍；
３、以上肢受累为主；
４、至少有一条肌肉的肌力是4级或4级以下；
５、电生理检查提示至少一个部位确定的传导阻滞，或上肢一个部位可能的传导阻滞；
６、无上运动神经元体征；
７、无颅神经受累体征；
８、无感觉体征；
９、无能引起周围神经病的系统疾病；
１０、脑脊液蛋白<=1g/L；
１１、感觉神经动作电位波幅不能低于正常值80%

钝***7

由于脑的循环障碍引起的头重、头晕等自觉症状波动性消长，但临床表现与CT等影像诊断方面，均未发现有提示血管性器质性脑病变的所见，且不属于TIA范畴者。
1．  临床表现
（1）  由于脑的循环障碍引起的各种自觉症状(头重感、头晕等)波动性消长。
（2）  不出现脑的局灶体征。
（3）  多数伴高血压。
（4）  眼底动脉呈动脉硬化性改变。
（5）  在脑灌流动脉可听到血管杂音。
2．  CT所见*
未见血管性器质性脑病变
3．  其他
（1）  脑血管造影或颈部TCD检查等显示脑灌流动脉闭塞或狭窄改变。
（2）  脑循环测定示脑血流减低。
（3）  年龄基本在60岁以上。
（4）  确切地排除可以引起上述自觉症状的其他疾病。
*希望能MRI检查无血管性器质性脑病变，则诊断更为确凿。

钝***7

Quinn于1994年提出，分可疑SOPCA，拟诊SOPCA,确诊SOPCA.
一.可疑SOPCA 有5个条件，必须全部具备。1.呈散发性，无家族史。2.成年发病。3.临床上主要表现为小脑性共济失调。4.可伴或不伴（轻度）PDS和（或）锥体束损害症状。5.无痴呆，全身腱反射消失，明显的核上性向下凝视麻痹或其他明确病因。
二.拟诊SOPCA 除必须具备可疑SOPCA的诊断条件，还必须有严重的自主神经损害症状如无法解释的姿势性晕厥，阳痿，尿失禁或尿潴留，及（或）括约肌EMG异常。
三 确诊SOPCA 经组织病理检查证实的病人。

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【确定ET的标准】（所有5条均有）

①检查时至少1个肢体的+2姿势性震颤（头颤必须存在）
②检查时必须有a. 至少四项操作中有+2运动性震颤； 或b. 一项操作有+2运动性震颤和第二次操作有+3运动性震颤（操作包 括倒水、用勺子喝水、钦水、手指鼻、画螺旋）
③如果检量时震颤存在于优势手，日常生活至少一项受干扰（吃、喝、写、用手）
④服药、酒精、震颤麻痹综合征、肌张力低下、其它基底节病、甲亢不是潜在的致病因素
⑤无心理精神因素

【极可能ET的标准】（1a或1b＋2、3）
①ａ.同上②；b.检查时有头颤
②同上④
③无心理精神因素

【可能ET的标准】
检查时，三项操作存在+2运动性震颤

注：０～３级震颤分级
[0] 无可见震颤
[+1] 低幅震颤、间断
[+2] 中幅震颤、1 ～ 2cm，明显波动
[+3] 大幅、有力的震颤，>2 cm，完成操作困难

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一.临床表现
1.类型
运动和／或感觉功能障碍累及1个以上肢体

2.病期
至少2个月

3.反射
反射消失或减弱

二.电生理

4条标准至少满足3条
1.部分性传导阻滞（确定的，可能的，或可疑的；必须累及至少1条运动神经）: 如时限改变＜15％（部分性传导阻滞）或是时限改变＞15％（可能的传导阻滞／传导分离），负峰面积或峰峰波辐值下降＞20％

2.传导速度异常（必须累及至少2条运动神经）: 如传导速度减慢＜正常低限的80％，复合肌肉动作电位波辐＞正常低限的80％;如传导速度减慢＜正常低限的70％，复合肌肉动作电位波辐＜正常低限的80％

3.末端潜伏期（必须累及至少2条运动神经）: 如末端潜伏期延长＞正常上限的125％，复合肌肉动作电位波辐＞正常低限的80％;如末端潜伏期延长＞正常上限的150％，复合肌肉动作电位波辐＜正常低限的80％

4.F波潜伏期（必须累及至少2条运动神经）: 如潜伏期缺失或延长＞正常上限的125％，复合肌肉动作电位波辐＞正常低限的80％:如潜伏期延长＞正常上限的150％，复合肌肉动作电位波辐＜正常低限的80％

三.病理学 腓神经活检
明确的脱髓鞘和髓鞘再生证据:

1.强制性的： 电镜（＞5条纤维）或者是teased fiber分析（50 teased fibers＞12％，minimun of 4 internodes each demonstroing demyelination/remyelination）证实的脱髓鞘

2.支持性的：subperineurial或神经元内水肿

单核细胞浸润

“葱皮－球茎”形成

神经束之间脱髓鞘成都明显不同

四.实验室检查
脑脊液
强制性的：细胞数＜10/mm3 性病实验室检查阴性

支持性的：蛋白升高

注:传导阻滞和传导时间分离只对下述神经阶段考虑：足踝至腓骨小头之间的腓神经，腕部至肘部之间的正中神经，腕部至肘下方的尺神经。
    CIDP即慢性炎性脱髓鞘多神经根神经病

[ Last edited by liwenli02 on 2005-4-20 at 12:26 PM ]

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1996年美国**神经疾病和卒中研究所（NINDS)及国际进行性核上性麻痹协会（SPSP)的诊断标准：
一.可疑PSP：由三部分组成。必备条件：1.40岁以后发病，病程逐渐进展。2.垂直性向上或向下核上性凝视麻痹或出现明显的姿势不稳伴反复跌倒。3.无法用排除条件中所列疾病来解释上述临床表现。辅助条件：1.对称性运动不能或强直，近端重于远端。2.颈部**异常，尤其是颈后仰。3.有对左旋多巴反应欠佳或无反应的帕金森征群。4.早期即出现吞咽困难和构音障碍。5.早期出现认知损害症状，如淡漠，抽象思维能力减弱，言语不流畅，应用或模仿行为，额叶释放症状，并至少有两个上述症状。排除条件：1.近期有脑炎病史，异己肢体综合征，皮质感觉缺损，局限性额叶或颞叶萎缩。2.与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想，AD型皮症状质性痴呆（严重记忆缺失和失语或失认）。3.病程早期即出现明显小脑症状或无法解释的自主神经症状（明显低血压和排尿障碍）。4.严重不对称帕金森征群如动作迟缓。5.有关脑部结构损害（如基底节或脑干梗死，脑叶萎缩）的神经放射学依据。6.必要时可用PCR排除Whipple病。
二.拟诊PSP 由三部分组成。必备条件：1.40岁以后发病。2.病程逐渐进展。 3.垂直性向上或向下核上性凝视麻痹，病程第一年内出现明显的姿势不稳伴反复跌倒。4.无法用排除条件中所列疾病来解释上述临床表现。辅助条件和排除条件与可疑PSP相同。
三.确诊PSP 经组织病理学检查证实的病人。

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一、≥2次发作 + ≥2个病灶。
二、 ≥2次发作 + 1处病灶 + 附加之一
1、MRI证实空间病灶的弥散性;
2、有与MS一致的2个或2个以上的病灶，加上脑脊液的阳性证据;
3、等待提示另一病变的又一次临床发作。
三、1次发作 + ≥2个病灶 + 附加之一
1、MRI证实时间的弥散性;
2、有第2次的临床发作。
四、1次发作 + 1个病灶 + 附加之一
1、MRI上病灶空间的弥散性;
2、≥2个与MS一致的MRI病灶 + 脑脊液阳性证据 + MRI时间上的弥散性;
3、有第二次的临床发作。
五、多发硬化隐袭的神经进展提示
脑脊液阳性+MRI空间的弥散性，具体为:
1、 ≥ 9个T2 病灶；或者
2、 ≥ 2个脊髓病灶；或者
3、 4-8个脑病灶，加上一个脊髓病灶;或者
4、 异常的VEP，加上4-8个脑病灶，或少于4个脑病灶加上一个脊髓病灶，且病灶具有时间弥散性;
5、 病情持续进展一年。
MS空间弥散病灶MRI的诊断标准（4条中有3条即可符合MS）：
1、有一处增强的病灶或有9个长T2信号病变；
2、至少有一处幕下病灶；
3、至少有一处近皮层的病灶；
4、至少有3个脑室旁的病灶。
注意：一处脊髓病灶可替代一处脑病灶。
磁共振对于MS病灶时间弥散性的标准
1、临床发作3月或3月以上,首次扫描有增强扫描的病灶存在，足以证实时间的弥散性，即使病灶不在起初临床事件提示的部位。如果本次没有发现增强病灶，而有以后的随访扫描发现了一个新的T2或者是增强病灶的话，就满足了时间弥散性的标准。
2、第二次扫描是在3个月或3个月以上进行,显示有新的增强病灶或新T2病灶，就满足了时间弥散性的证据。

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腰椎穿刺后头痛
A：坐位或立位15分钟内加剧，卧位15分钟内缓解，至少有下述一项症状：
1：颈部强直
2：耳鸣
3：听力低下
4：对光过敏
5：恶心
并满足C和D
B:腰穿术后
C:头痛于穿刺后5日内出现
D:1周后自然缓解或经治疗后48小时内头痛消失
脑脊液漏性头痛
A:坐位或立位15分钟内加剧,至少有下述一项症状：
1：颈部强直
2：耳鸣
3：听力低下
4：对光过敏
5：恶心
并满足C和D
B:已知病因（手术，外伤），并至少符合下述一项：
1：经MRI证实（硬脑膜信号增强等）
2：经脊髓造影，CT脊髓造影，脑室造影证实
3：坐位脑脊液初压<60cmH2O
C:头痛时间与脑脊液漏出时间一致
D：脑脊液漏出停止后，7日内头痛消失
特发性低颅压头痛
A:全脑痛，钝痛，坐位或立位15分钟内加剧,至少有下述一项症状：
1：颈部强直
2：耳鸣
3：听力低下
4：对光过敏
5：恶心
并满足D
B:并至少符合下述一项：
1：经MRI证实（硬脑膜信号增强等）
2：经脊髓造影，CT脊髓造影，脑室造影证实
3：坐位脑脊液初压<60cmH2O
C:无脑脊液漏出病因
D:治疗后72小时头痛消失

天*

定义
       M CS 是指病人有严重的意识改变， 但其行为表现证明对自身和周围环境具有很小但有明确认知的一种状态。 M CS 从昏迷、植物状态（VS） 发展而来，又不同于 VS 的表现。
诊断标准
        MCS必须有以下一种或多种行为反复或持续存在，以证明虽然有限但明确的对自身或周围环境的认知：(1)遵从简单的指令；(2)不管正确性如何，可以用姿势或语言来回答是或否；(3)可被理解的语言；（4）有目的性的行为，包括偶然出现的与环境**有关的动作和情绪反应，而不是不自主动作。有目的性的行为有：对带有感情的视觉或语言**产生适当的哭或笑反应；用姿势或语言直接回答提问；寻取物体时表现在物**置和路线的明确关系；用一种适合物体大小和形状的方式接触和握拿物体；眼球跟踪或凝视移动或跳跃物体。
       当然，MCS可能是植物状态、昏迷病人意识恢复过程中的一种 暂时过渡状态，随着医学技术的进步和治疗的继续，病人恢复到一定程度不再称为MCS.

雪**壶

1)脑脊液检查：作腰椎穿刺压力大多增高，有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高，白细胞数亦可增多，有的可查见瘤细胞。但颅内压显著增高者，腰椎穿刺有促进脑疝的危险。故一般仅在必要时才做，如需与炎症或出血相鉴别时。压力增高明显者，操作应慎重，勿多放脑脊液。术后给予甘露醇滴注，注意观察。
(2)超声波检查：可帮助定侧及观察有无脑积水。对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描，可显示肿瘤影像及其他病理变化。
(3)脑电图检查：神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变。另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变。这些受肿瘤大小、浸润性、脑水肿程度和颅内压增高等的影响，浅在的肿瘤易出现局限异常，而深部肿瘤则较少局限改变。在较良性的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波，有的可见棘波或尖波等癫痫波形。大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波，有时只能定侧。
(4)放射性同位素扫描(Y射线脑图)：生长较快血运丰富的肿瘤，其血脑屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性胶质母细胞瘤显示同位素浓集影像，中间可有由于坏死、囊肿形成的低密度区，需根据其形状、多发性等与转移瘤相鉴别。星形细胞瘤等较良性的神经胶质瘤则浓度较低，常略高于周围脑组织，影像欠清晰，有的可为阴性发现。
(5)放射学检查：包括头颅平片，脑室造影、电子计算机断层扫描等。头颅平片可显示颅内压增高征，肿瘤钙化及松果体钙化移位等。脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等。这些异常改变，在不同部位不同类型的肿瘤有所不同，可帮助定位，有时甚至可定性。特别是CT扫描的诊断价值最大，静脉注射对比剂强化扫描，定位准确率几乎是100％，定性诊断正确率可达90％以上。它可显示肿瘤的部位、范围、形状、脑组织反映情况及脑室受压移位情况等。但仍需结合临床综合考虑，以便明确诊断。
(6)核磁共振：对脑瘤的诊断较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。
正电子发射断层扫描可得到与CT相似的图像，并能观察肿瘤的生长代谢情况，鉴别良性恶性肿瘤。

飞*

二、持续性植物状态(PVS)诊断标准
植物状态(VS) 诊断标准:
认知能力丧失,无意识活动,不能执行命令；
能自动睁眼或**下睁眼；
有睡眠-醒觉周期；
可有无目的性眼球跟踪运动；
不能理解和表达语言；
保持自主呼吸和血压；
丘脑下部及脑干功能基本保存；
持续性植物状态（PVS）诊断标准:
植物状态持续一个月以上才能定为持续性植物状态。
三、持续性植物状态（PVS）的疗效评分量表
一、是否脱离植物状态
I、植物状态--完全不能执行指令或无语言（失语除外）；
II、初步脱离植物状态--能执行简单的指令或简单对答；
III、脱离植物状态--能执行复杂指令或能对答；
二、其他功能疗效评分
反应                          评分                   反应                            评分
肢体运动                                             进食  

无                               0                       胃管营养                       0
有无目的性运动         1                      能吞咽                           1
有随意运动                2                       自动进食                       2

眼球运动                                             情感反应  
无                               0                       无                                  0
眼球跟踪                   1                       轻度反应                        1
有意注视                   2                       正常反应                        2

脑电波                                                SEP  
平直波                       0                       N20 消失（双侧）           0
δ或θ节律                   1                        N20潜伏期延长               1
а或β节律                    2                       N20潜伏期正常               2

以上四项临床表现的评分与2项客观检查评分之和计算评分为0~12分。
总的疗效评分：
I -- 提高0~2分 无效
I -- 提高 ≥ 3分 好转
I -- 提高 ≥ 8分 显效
II -- 0~12分 初步脱离植物状态；
III -- 0~12 分 脱离植物状态；
附注：1、每次评分必需包括以上两个方面。
2、疗效评分量表至少每月检查登记一次。

飞*

◎**
不能立即确定为其它病因的任何急性弛缓性**病例。简称AFP病例。
◎**
1、与确诊患脊髓灰质炎的病人有接触史，潜伏期为2-35天，临床上出现：
  A）发热、烦躁不安、多汗、颈背强直及腓肠肌触痛等；
  B）退热后，出现躯体或四肢张力减退，深部腱反射减弱或消失，并出现不对称性（或双侧）弛缓性麻痹，无感觉障碍，后期肌肉萎缩。
2、发病60天后仍残留有弛缓性麻痹。
3、从粪便、脑脊液、咽部分离到病毒，并鉴定为脊髓灰质炎病毒。
4、从脑或脊髓组织中分离到病毒并鉴定为脊髓灰质炎病毒。
5、1个月内未服过脊髓灰质炎疫苗，从脑脊液或血液中查到特异性IgM抗体。
6、恢复期血清中的中和抗体或特异性IgM抗体滴度比急性期有4倍以上升高。

临床确诊：**加1或2；或1和2。
实验确诊：**加3加5或加3加6。

◎除脊髓灰质炎外，另外地人3种AFP病例的病种：
1、感染性多发性神经根神经炎（GBS）
2、横贯性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎）
3、神经根炎
4、多神经病（药物性多神经病、有毒物质引起的或原因不明的多神经病）
5、外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）
6、单神经炎
7、神经丛炎
8、周期性麻痹（包括低钾性软瘫、高钾性软瘫、正常钾软瘫）
9、肌病（全身性重症肌无力、中毒性或原因不明性肌病）
10、急性多发性肌炎
11、肉毒中毒
12、四肢瘫、截瘫或单瘫（原因不明）
13、短暂性肢体麻痹。

谢*原

①常于安静状态下病发      

②大多数无明显头疼和呕吐   

③发病可较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎，血液病等

④一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍

                ⑤有颈内动脉系统和（或）椎一基底动脉系统症状和体征

                ⑥腰穿脑脊液一般不含血

                ⑦鉴别诊断困难时如有条件可作CT或MRI等检查

谢*原

人格障碍指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反应个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。
            　　【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：(1)认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；(2)情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；(4)人际关系的异常偏离。
            　　【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。
            　　【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。
            　　【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。
            　　一、偏执性人格障碍：以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。
            　　　【诊断标准】
            　　　(1) 符合人格障碍的诊断标准；
            　　　(2)以猜疑和偏执为特点，并至少有下列3项：
            　　　?对挫折和遭遇过度敏感；
            　　　?对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；
            　　　?多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；
            　　　?明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求；
            　　　?易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；
            　　　?过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、[根据相关法规进行屏蔽]，不达目的不肯罢休；
            　　　?具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。
            　　二、分裂样人格障碍以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。男性略多于女性。
            　　　【诊断标准】
            　　　(1)符合人格障碍的诊断标准；
            　　　(2)以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷淡，及人际关系缺陷为特点，并至少有下列3项：
            　　　?性格明显内向（孤独、被动、退缩），与家庭和社会疏远，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友，过分沉湎于幻想和内省；
            　　　?表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴，及愤怒等；
            　　　?对赞扬和批评反应差或无动于衷；
            　　　?缺乏愉**；
            　　　?缺乏亲密、信任的人际关系；
            　　　?在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异；
            　　　?对与他人之间的性活动不感兴趣（考虑年龄）。
            　　三、反社会性人格障碍：以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。成年后（指18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。
            　　　【诊断标准】
            　　　(1)符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列3项：
            　　　?严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作（或学习），经常旷工（或旷课）、多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由（不管拘捕与否）；
            　　　?行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行；
            　　　?不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益；
            　　　?对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不瞻养子女或父母；
            　　　?不能维持与他人的长久的关系，如不能维持长久的（1年以上）夫妻关系；
            　　　?很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解；
            　　　?对挫折的耐受性低，微小**便可引起冲动，甚至暴力行为；
            　　　?易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女；
            　　　?危害别人时缺少内疚感，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益；
            　　　(2)在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项：
            　　　?反复违反家规或校规；
            　　　?反复说谎（不是为了躲避体罚）；
            　　　?习惯性吸烟，喝酒；
            　　　?虐待动物或弱小同伴；
            　　　?反复偷窃；
            　　　?经常逃学；
            　　　?至少有2次未向家人说明外出过夜；
            　　　?过早发生性活动；
            　　　?多次参与破坏公共财物活动；
            　　　?反复挑起或参与斗殴；
            　　　?被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次；
            　　　?被拘留或被**机关管教过。
            　　四、冲动性人格障碍（攻击性人格障碍）以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。
            　　　【诊断标准】
            　　　(1)符合人格障碍的诊断标准；
            　　　(2)以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现，并至少有下列3项：
            　　　?易于他人发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时；
            　　　?有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控；
            　　　?对事物的计划和预见能力明显受损；
            　　　?不能坚持任何没有即刻奖励的行为；
            　　　?不稳定的和反复无常的心境；
            　　　?自我形象、目的，及内在偏好（包括**望）的紊乱和不确定；
            　　　?容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机；
            　　　?经常出现**、自伤行为。
            　　五、表演性（癔症性）人格障碍以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。
            　　　【诊断标准】
            　　　(1)符合人格障碍的诊断标准；
            　　　(2)以过分的感情用事或夸张言行，吸引他人的注意为特点，并至少有下列3项：
            　　　?富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表达情感；
            　　　?肤浅和易变的情感；
            　　　?自我中心，自我放纵和不为他人着想；
            　　　?追求**和以自己为注意中心的活动；
            　　　?不断渴望受到赞赏，情感易受伤害；
            　　　?过分关心躯体的性感，以满足自己的需要；
            　　　?暗示性高，易受他人影响。
            　　六、强迫性人格障碍以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征。男性多于女性2倍，约70%强迫症病人有强迫性人格障碍。
            　　　【诊断标准】
            　　　(1)符合人格障碍的诊断标准；
            　　　(2)以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征，并至少有下列3项：
            　　　?因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎；
            　　　?需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌其烦；
            　　　?凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；
            　　　?经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度；
            　　　?过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣，及人际关系；
            　　　?刻板和固执，要求别人按其规矩办事；
            　　　?因循守旧、缺乏表达温情的能力。
            　　七、焦虑性人格障碍以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全，及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向。
            　　　【诊断标准】
            　　　(1)符合人格障碍的诊断标准；
            　　　(2)以持久和广泛的内心紧张，及忧虑体验为特征，并至少有下列3项：
            　　　?一贯的自我敏感、不安全感，及自卑感；
            　　　?对遭排斥和批评过分敏感；
            　　　?不断追求被人接受和受到欢迎；
            　　　?除非得到保证被他人所接受和不会受到批评，否则拒绝与他人建立人际关系；
            　　　?惯于夸大生活中潜在的危险因素，达到回避某种活动的程度，但无恐惧性回避；
            　　　?因“稳定”和“安全”的需要，生活方式受到限制。
            　　八、依赖性人格障碍
            　　　【诊断标准】
            　　　(1)符合人格障碍的诊断标准；
            　　　(2)以过分依赖为特征，并至少有下列3项：
            　　　?要求或让他人为自己生活的重要方面承担责任；
            　　　?将自己的需要附属于所依赖的人，过分地服从他人的意志；
            　　　?不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求；
            　　　?感到自己无助、无能，或缺乏精力；
            　　　?沉湎于被遗忘的恐惧之中，不断要求别人对此提出保证，独处时感到很难受；
            　　　?当与他人的亲密关系结束时，有被毁灭和无助的体验；
            　　　?经常把责任推给别人，以应对逆境。
            　　九、其他或待分类的人格障碍包括被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍等

谢*原

诊断（一）
确定是否癫痫发作
癫痫（Epilepsy）是由于脑部神经元阵发性过度放电而引起的发作性、短暂性脑机能失调，表现为抽搐、感觉、意识、行为或植物神经方面的异常。
特点：发作性、短暂性、刻板性
诊断（二）
区别原发性、继发性
原发性癫痫：
又称“隐原性癫痫”。起病年龄多在儿童期和青春期（5-20岁）。
致病原因不明，可能与生理或环境改变及遗传因素有关
诊断（三）
继发性癫痫：
由于脑部多种器质性病变或全身代谢紊乱所致，首次发病年龄常始于20岁以后，<3岁、>30岁居多。
可以区分为     全身性疾病
                              脑部疾病

啄*鸟

癌瘤转移规则的探讨


癌瘤的扩散与转移是两个相互有关的，各自不同的概念。扩散意味着肿瘤的局部侵袭或远处转移，它可以与瘤体相连或远离主体，而转移是肿瘤细胞离开主体，在远隔器官或组织形成一种与原发肿瘤类型相同的肿瘤，它是肿瘤扩散的一个主要形式。
  一、肿瘤扩散的主要方式：
   1．肿瘤细胞直接蔓延：这是肿瘤扩散的基本条件，通常可见瘤细胞从瘤母体直接向外侵袭，它常沿着组织间隙，淋巴管，血管，体腔或脑脊髓腔等肿瘤细胞沿着这些途径，不间断的扩散到达远隔部位。但它仍然与肿瘤的主体相连。肿瘤细胞的局部直接侵袭，是恶性肿瘤生长过程的必然阶段，但各种不同类型的肿瘤，它的扩散潜能可以有很大差别，这是受很多因素所决定的。因而有些肿瘤以局部浸润为主，转移并不占主要地位。相反，有些肿瘤以广泛转移为主。例如宫颈癌，它的临床特点是局部蔓延，肿瘤细胞沿着组织间隙，直接向宫颈或宫体以外扩展，在肿瘤侵袭过程中，局部结统组织增生，肿瘤局部广泛浸润时，往往形成冰冻骨盆，其实质为肿瘤直接浸润的结果。就宫颈癌来说，临床上的主要问题是局部侵袭，转移并非主要问题，如我们在19例宫颈癌的尸检中发现器官转移不多（肺及大肠转移各占15．8％），淋巴结转移也不多，患者主要死亡原因是肿瘤浸润所造成的共发症，如果临床能将宫颈癌的局部处理好，就事半功倍。又如食管癌，肿瘤沿组织间隙向深部侵袭，甚至破坏食管壁向四周蔓延，直接累及临近脏器，导致各种并发症，甚至因此而导致患者死亡。如我们在观例食管癌的尸检中，肿瘤直接累及脏器的有：累及主动脉占52．2％ 累及支气管或气管占41．5％，累及肺及纵隔各占24．4％，在41例尸检中，无淋巴结转移者占31．7％。无脏器转移者占63．4％，因此可见，这些非手术治疗的食管癌，肿瘤转移并不广泛，这组病例患者的主要死亡原因是肿瘤局部浸润所造成食管一主动脉展，食管一气（支）气管疾及食管癌穿孔所造成的纵隔障炎等。总之，通过文献报道及我们的材料分析，可见食管癌的主要问题也在局部而不在全身，有此而知，对食管癌来说，肿瘤的直接浸润所造成的并发症，是食管癌患者的主要死亡原因，而转移并不占据重要地位。
    肿瘤的直接侵袭，除沿肌间隙，筋膜间隙等较疏松的组织浸润以外，也可沿着淋巴管直接扩展，如原发性肺癌，当癌细胞累及淋巴管时，在胸膜的脏层（或称肺膜）显示白色条索网状结构，有人称它为癌性淋巴管炎或淋巴管癌变。有时足部的恶性黑色素瘤，累及下肢淋巴管时，可呈线条状从足底伸展至腹股沟。镜下可见瘤细胞沿淋巴管成“柱状”生长。有时肿瘤可沿神经周围或血管周围的淋巴间隙，持续而不间断的扩展。这种淋巴管或淋巴间隙的扩展，有时可累及很广泛的一个区域，如所谓炎性乳癌，它的本质是淋巴管瘤栓体有局部炎症，所造成的红肿热疼，甚至形成橘皮样。
   此外，肿瘤的直接蔓延，也可沿着静脉腔扩张，如肝癌可形成门静脉，脾静脉瘤栓，也可沿着肝静脉进入上腔静脉过右心房，从而瘤栓脱落导致脏器的转移。
   2．淋巴道转移：这是癌的主要扩散方式，各脏器的淋巴管，如同网络，相互沟通，各有特色，各脏器的淋巴管分布不甚均一，在腔道脏器（如食管，胃，肠等）它的淋巴管分布虽然各层均有，但以激膜下层，浆膜层分布最为广泛，因此当癌瘤侵入食管壁的劾膜下层，肌层或浆膜层时，往往淋巴结的转移也很广泛。反之，税膜内癌或原位癌极少发现淋巴结转移。
    淋巴道的转移，癌瘤必先累及局部淋巴管保F劳和而淋巴液的引流方向，各器官有所不同。如肺的淋巴引流主要面向肺门区的淋巴结，乳腺的淋巴引流主要面向腋窝或乳内静脉区的淋巴结，因而临床医师了解各脏器的淋巴管分布及引流方向是十分重要的，又如同样是男性生殖器官，**的淋巴引流主要是流入腹股沟淋巴结，而奉儿的淋巴引流则完全不同，它的引流方向是流入腹膜后淋巴结。因而**癌首先转移至腹股沟淋巴结，而奉九恶性肿瘤首先转移至腹膜后淋巴结。
    淋巴道的扩散与转移，受众多因素的影响，而临床期别（早期一中期一晚期），是淋巴道转移最主要因素之一，例如：手术切除的癌瘤标本，与同样癌瘤的尸检标本，淋巴结转移有很大差别。如我们在849例手术切除的食管癌标本，淋巴结转移占42．l％，而同一作者的41例食管癌尸检标本，淋巴结转移占63．3%，又如我们分析手术切除胃癌标本795例，淋巴结转移者占力低而无淋巴结转移占27％同一作者的26例胃癌尸检，全部病例均有广泛的淋巴结转移。
    癌瘤的淋巴道转移，首先累及区域性引流的淋巴结，如我们在854例外科切除的胃癌中，胃周淋巴结（第一站淋巴结）转移556例（占65．l％），而脾区等第二站淋巴结转移只有37例（占4．3％），说明癌瘤的转移首先是肿瘤附近的淋巴结，而后才有第二站淋巴结转移。但也有例外，少数病例，肿瘤发生跳跃性转移，当肿瘤细胞沿着淋巴管进入胸道管后，可在左颈内静脉和锁骨下静脉汇合处，进入血循环，发生血道转移。
    3．血道转移：这是肉瘤最常见转移之途径，如骨肉瘤，很早就可出现肺转移。但在上皮性癌，通常中晚期才出现血道转移。当瘤细胞侵入血管时（一般进入小静脉或毛细血管，动脉较难侵入），可沿血行到全身各处脏器，而发生血道转移。肿瘤的血道转移，瘤细胞一般首先侵入毛细血管或小静脉有时先形成瘤栓，然后瘤细胞脱落，顺着静脉系统的血流方向运行。如胃肠道肿瘤，首先累及肠系膜上下静脉，然后进入门静脉，发生肝转移（图5）因而胃肠道癌的中晚期，肝往往是最先发生转移之脏器，肝的转移瘤，瘤细胞可脱落，沿着肝静脉进入下腔静脉，通过心脏进入肺脏，发生肺转移。而躯干或四肢软组织肉瘤，瘤细胞常常进入体循环的静脉系统，直接引流进入肺脏，出现早期的肺转移（图6）。众多资料显示，软组织肉瘤最早出现肺转移，其肿瘤发生的部位以及血流方向是其原围之一。血道转移另一条重要途径是通过脊柱静脉系，它是不同于体循环或肺循环的第三组血液循环系统。它的特点是无静脉瓣，位于椎管内和胸腹部脊柱的附近，在后纵隔或者腹膜后肿瘤受到挤压（或者胸压或腹压增大时），瘤细胞可以通过脊椎静脉系，不经过肺脏，而直接进入脊椎或颅腔转移，因此，临床往往见到脊椎或脑转移瘤的患者，并见不到肺的转移灶，就是这个道理。
    血道转移，是肉瘤的早期的主要转移途径，如骨肉瘤，横纹肌肉瘤等等，其中主要原因之一是肿瘤血管十分丰富，而且多数血窦之壁本身就是瘤细胞构成的，因而很易脱落进入血流，出现肺转移，由此，肺的转移灶中，瘤细胞脱落而进入体循环，形成其他脏器或组织的转移灶。但在临床工作中，常常见到中晚期癌血道转移的出现，而且有时十分广泛，因此，癌的血道转移也不可忽视。如我们的400例完整的癌瘤尸检分析，我们非常仔细的常规采用双侧颈部，双腋窝，纵隔，腹膜后，肠系膜及腹股沟等处淋巴结以及全身的脏器，发现癌除了广泛的淋巴结转移之外，脏器的转移（多数通过血道）率也很高，其脏器血行转移频率依次为肺及肝各162例（各占40．5％），说明癌的血道转移以肺或肝最多。其次为肾上腺79例（19．8％）。胰腺60例（15.0％），骨骼56例（14.0％），脾49例（12．3％），肾46例（11．5％），隔肌46例（11．5％），大肠壁利例（10．3％），小肠壁37例（9．3％），其他转移脏器依次尚有胃壁，腹膜，甲状腺，胸膜，皮下，它体，食管等，在400例尸检中除65例恶性淋巴瘤尸检，软组织及骨肿瘤只有14例（3．5％），绝大多数是癌，说明癌的血道转移也不可忽视。
    4．种植性转移：这是癌常见的转移方式，尤其是胃肠道癌。当癌细胞穿破胃肠壁之后，癌细胞脱落，似“撒种子”，种植于腹膜或肠系膜之表面，形成粟粒状或结节状，有时伴有结缔组织的增生，形成“铁饼样”瘤块。这种种植性转移也可见于胸膜腔，心包膜腔或蜘蛛下腔，但比较少见。此外，卵巢动液性腺瘤或阑尾动液囊肿，形态学虽为良性，一旦破裂，就可种植于腹腔内形态局部恶性的腹膜假税液瘤，它也可称为种植性转移，这类病人，可造成腹水，肠粘连，最后引起肠梗阻，而危及生命。
    5．上皮表面种植性转移，这是一个有争议的问题，有人认为，上唇癌也可种植于下后。在临床上，肾益的移行细胞癌患者，长同时或先后发生输尿管或膀肤的转移细胞癌，有人认为它是种植而来，有人认为是癌淋巴管扩散，但目前多数学者认为，它们是多中心发生的。

c****s

急性GBS诊断：
（1）病前感染史或疫苗接种史。
（2）急性或亚急性起病。
（3）肢体对称性弛缓性瘫痪，末梢型感觉障碍，脑神经受损。
（4）脑脊液蛋白-细胞分离。
（5）早期F波或H反射延迟或消失，NCV明显减慢。

c****s

精神分裂症的诊断标准：
1.        精神分裂症诊断中必须考虑的因素：
(1)        起病;
(2)        前驱期症状;
(3)        症状学
2.        CCMD－3中精神分裂症的诊断标准：
(1)        症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定：
        1) 反复出现的言语性幻听；
        2) 明显的思维松弛，思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；
        3) 思想**入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；
        4) 被动、被控制，或被洞悉体验；
        5) 原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想：
        6) 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；
        7) 情感倒错，或明显的情感淡漠；
        8) 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；
        9) 明显的意志减退或缺乏。
(2)        严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
(3)        病程标准：
1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。
        2)若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。
(4)        排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

覆**收

共济失调

共济失调： （ataxia）
          是因小脑、本体感觉、及前庭功能障碍所至的运动笨拙和不协调

     一、 小脑性共济失调            一）、 解剖生理           1.小脑结构



2.小脑的传入和传出通路：
额-桥-小脑束
齿状-红核-脊髓束
脊髓-小脑束
二）、小脑病变的定位诊断

1.  小脑病变出现同侧肢体供济失调
2.  小脑蚓部:维持躯干平衡
3.  小脑半球:肢体共济运动

三）、小脑损害的临床表现   
1.姿势和步态的改变 ：蹒跚步态 ,站立不   稳、平衡障碍2.协调运动障碍： 意向性震颤 辨距不良 指鼻不准、跟膝胫试验不稳3.构音障碍：吟诗样语言  爆破样语言4.眼球震颤：粗大眼震（跳动性）5.肌张力减低：钟摆样反射 回弹现象
大脑性共济失调

额叶性共济失调     （运动）

2.  顶叶性共济失调     （感觉）

3.  颞叶性共济失调     （平衡）

三、感觉性共济失调        （深感觉障碍）        睁眼时不明显  闭眼时明显          闭目难立征（romberg）
四、前庭性共济失调平衡障碍   眩晕  呕吐  眼球震颤
反  射
反射弧的组成：
  （1）感受器
  （2）传入神经（即感觉神经元）
  （3）中枢内一个或几个联络神经元     
  （4）传出神经（前角细胞或脑干运动神经元）
  （5）效应器（肌纤维或腺体）

临床常见的反射：
（1）浅反射；皮肤粘膜反射
（2）深反射：肌肉牵张反射或腱反射、骨膜反射
（3）病理反射


正常的反射活动需要反射弧的完整，
       反射弧损害—反射消失;
它受到神经系统高级中枢抑制性冲动的制约。



一  浅 反 射
浅 反 射      神经支配     阶段定位
角膜反射      Ⅴ、Ⅶ        桥脑   
咽 反 射      Ⅸ、Ⅹ        延髓
腹壁反射      肋间神经      胸7-12
跖 反 射      坐骨神经      骶1-2
提睾反射      生殖股神经    腰1-2   
**反射      肛尾神经      骶4-5



浅反射消失见于：
       1.反射弧中断
       2.锥体束损害
      
二  深 反 射
深反射     神经支配      阶段定位
下颌反射        Ⅴ2            桥 脑
二 头 肌      肌皮神经         颈5-6
三 头 肌      桡 神 经         颈6-8
桡 骨 膜    正中、桡、肌皮     颈5-8
膝 反 射      股 神 经         腰2-4
跟腱反射      坐骨神经         骶1-2

深反射消失见于:
         (1) 反射弧任何部位的损害。为下运动神经元病变的特征之一。
         (2) 肌肉疾病或神经肌肉接头病变。
         (3) 神经休克期。

深反射增强  
    1. 因皮质运动区或锥体束损害引起，为上运动神经元损害的特征之一
    可出现阵挛及反射的泛化。

    2. 亦见于神经官能症、甲亢、破伤风等。
三 病理反射
1.为锥体束受损的特征性反射。
   最重要的为巴彬斯基 (Babinski)征

2.见于1或2岁以内的正常人，但两侧对称。
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神经衰弱是一种功能障碍性病症，临床症状表现繁多，但要诊断本病，应具备以下五个特点：
    (1)神经衰弱患者有显著的衰弱或持久的疲劳症状。
    如经常感到精力不足，萎靡不振，不能用脑，记忆力减退，脑力迟钝，学习工作中注意力不能集中，工作效率显著减退，即使是充分休息也不能消除疲劳感。对全身进行检查，又无躯体疾病如肝炎等，也无脑器质性病变。
    (2)表现已下症状中的任何两项：
    ①易兴奋又易疲劳。
    ②情绪波动大，遇事容易激动，烦躁易怒，担心和紧张不安。
    ③因情绪紧张引起紧张性头痛或肌肉疼痛。
    ④睡眠障碍。表现为入睡困难，易惊醒，多梦。
    (3)上述情况对学习、工作和社会交往造成不良影响。
    (4)病程在3个月以上。
    (5)排除了其他神经症和精神病。
    此外，在诊断神经衰弱时，要注意与其他可能造成类似神经衰弱症候群的疾病相鉴别。如结核病、肝炎、风湿病、甲状腺机能亢进、糖尿病等慢性消耗性疾病常产生躯体和精神疲劳感，易误诊为神经衰弱；因职业关系的化学性职业中毒，也常以神经衰弱症状群为早期症状；还有头部的慢性炎症，如慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽炎等，也常出现神经衰弱的症候群。所以应全面了解病史，认真进行体格检查，结合必要的实验室检查，一般是可以鉴别的。