系统性红斑狼疮病人围手术期要注意什么

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我是泌尿外科的医生，最近接受了一个病人，女性，70岁，诊断为输尿管癌，
sle病史20多年，现在就吃强的松。
另外还有高血压，哮喘，也都有吃药。
准备做手术，
平时这样的病人很少碰到
很想了解一下围手术期要注意什么。
下面的内容是我***里找到的，除此之外，还有什么需要注意的。
还有个问题，大手术前后，静脉应用激素的必要性，甲强龙好，还是氢化可的松好



风湿性疾病的围手术期处理
（一）风湿性疾病的围手术期并发症相关因素
1、手术相关：
(1)手术指征和风险评估：急诊/择期/限期手术
(2)并发症预防：感染（免疫抑制剂、激素、人工关节（沙门菌感染）、伤口愈合（激素、低蛋白血症、水肿、皮肤血管炎）、出血（华法令、低分子肝素、芬必得）、血栓（APS\SLE）
2、原发病相关：
(1)疾病活动性评估（SLE-阑尾炎）(白塞病)
(2)脏器功能和损伤评估
(3)注意合并症处理：妊娠、粒缺、机会性感染
3、药物相关：糖皮质激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）、新型生物制剂：抗TNF-α等
（二）风湿性疾病的围手术期药物调整
1、糖皮质激素（GC）
（1）皮质激素的生理学机制
生理状态下正常成人每日分泌皮质醇最多（氢化可的松20 mg/24h）。应激状态：正常成年人小手术（拔牙、刮宫等）大约多分泌考的松50 mg/24h(氢化可的松40 mg/24h) ；大手术（开腹、全麻、心脏、肺手术）多分泌考的松75～100 mg/24h（氢化可的松60 -80mg/24h)。分泌增加并非均匀，分泌高峰主要与诱导麻醉相关，术后24h内考的松分泌很少超过200 mg 。
（2）长期服用GC者的病理生理
GC对调控血管张力和血压起“允许作用”。长期服用GC者的肾上腺功能抑制（较常见）：由于激素治疗引起肾上腺功能异常，但无临床表现，如低血压；还有继发性肾上腺功能不全：由于激素治疗导致ACTH缺乏，引起临床表现，如低血压，需引起关注。
（3）加用应激量激素带来的其它问题
围手术期激素剂量常常过多，术后减量过慢，引起不良影响，如组织修复速度减慢、感染风险增加、糖耐量减退和静脉激素的花费等。
（4）目前的临床处理策略
长期服用小剂量GC者，大多数在围手术期补充基线期剂量即可。如围手术期需补充激素：剂量应符合正常肾上腺对手术的应激反应，如氢化考的松50～100mg q8h已足够。注意疗程要短，一旦血流动力学稳定，尽快减回基础水平剂量；不支持术后数日逐渐减量；氢化考的松剂量大于100mg时（水钠储留），推荐用MP(甲强龙)。
2、免疫抑制剂
免疫抑制剂发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。它是目前控制结缔组织病等其它风湿病的主要药物，有改善、延缓和阻止病情进展作用，故又称改变病情药（DM**)，如：甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、来氟米特（LEF）、硫唑嘌呤（AZA）等。由于MTX在肾脏排泄，急性肾衰可造成毒性代谢产物急剧聚集，因此谨慎的做法是在手术和其它可能一过性增加肾脏负荷的操作（例如使用造影剂检查）前48h停用MTX。AZA：一项小型研究，可轻度增加术后伤口并发症；LEF：术后早期伤口并发症和感染发生率认为比MTX较高，故建议RA患者择期行骨科手术时，在术前停用LEF；CTX：肾脏排泄，故通常术前停用，以预防肾功不全或膀胱功能异常。
  3、非甾体抗炎药（NSAIDs）
非甾体抗炎药作用机制为抑制环氧化酶，具有退热、止痛、抗炎、消肿作用。不良反应有胃肠反应（糜烂、溃疡、出血、穿孔）、外周血细胞减少、出血、肾和肝损害、哮喘等。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应。目前常用：布洛芬、双氯灭痛、 COX-2选择抑制剂等。重要原则：不联合应用。为对症治疗，不能更改病程和预防关节破坏。
NSAIDS可抑制血小板COX-1活性，阻断TXA2形成，影响TXA2依赖的血小板聚集过程，从而不同程度地延长出血时间（BT）。阿斯匹林不可逆性抑制COX，作用时间约为血小板的循环寿命，即7ds，术前7-3天停（30-50%血小板更新）较好。
大多数非阿斯匹林的NSAIDs为可逆性抑制COX，其作用时间取决于剂量、血药浓度和半衰期。
高选择性COX-2抑制剂对血小板聚集功能和BT无影响，如西乐葆，但其对人类粘膜伤口愈合的影响尚无研究。

为防止出血，谨慎的做法是术前停用NSAIDs，ASA（阿斯匹林）在术前7ds停用，非ASA的NSAIDs根据药物剂量和半衰期，停用数日（如：3天），待其清除。COX-2选择性抑制剂可安全使用。术前因病情需要服NSAID者，停药后若疼痛加重，可用镇痛药（**类）、小剂量激素（得宝松）。
4、生物制剂
生物制剂有感染风险，益塞普最好在术前1-2周停用，术后伤口恢复后一周开始用。其它生物制剂尚未见报道。