王拥军：AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南解读

别**料

2013新年伊始，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）联合颁布了急性缺血性卒中急性期治疗的新版指南（以下简称新指南）。自1999年以来，这是美国颁布的第4版卒中急性期治疗指南。近年来，卒中急性期治疗的循证医学证据越来越多，而医生在临床实践中仍存在诸多困惑。新指南有哪些新的观点和建议，这些建议将对我们的临床实践带来哪些改变，其意义如何？让我们一同走进指南，去仔细研读这字里行间的用意。


医疗质量控制被纳入指南


       以往的临床指南多关注临床技术规范，新指南用大量篇幅对卒中医疗体系进行了描述，包括卒中中心认证、远程卒中系统、远程放射和卒中医疗质量控制。其中对于卒中医疗质量控制，美国指南是首次涉及，意义重大。


       新指南建议，医疗部门应组织一个多学科质量改进委员会，回顾和监测卒中医疗质量指标、循证实践和结局（Ⅰ/B）。临床过程改进团队的形成和卒中医疗数据库的建立有助于确保医疗质量。数据库可用于找出卒中医疗质量的差距或不足，一旦找出差距，要启动干预措施解决这些问题。


       美国指南中纳入医疗质量控制的内容是基于“跟着指南走（GWTG）”项目的成功经验。GWTG-stroke建立了登记、反馈、改进医疗质量控制的模式，并应用于全国200万卒中患者中，取得了极大成功。质量控制取得的成效远大于某一项新技术应用的效果，遵循循证医学指南开展临床工作有助于挽救患者生命。


       指南指出，医疗质量控制的关键是建设质量控制委员会，建立卒中登记基础上的数据库，找出指南与实践间的差距，并制定相应干预措施。这对全球卒中治疗领域都具有极大的借鉴价值。


更有针对性的急诊影像策略


       与以往指南不同，新指南把缺血性脑血管病患者分成了两类，即症状未缓解的患者和症状已缓解的患者。


症状未缓解


       对于症状未缓解的患者，临床干预的重点是血管开通，恢复灌注。此时，围绕药物和非药物再灌注治疗的核心，影像学检查主要是寻找溶栓的适应证或禁忌证，以及可挽救的脑组织。新指南指出，建议在静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）给药前，完成平扫CT或磁共振成像检查（MRI），以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号（Ⅰ/A）。超出静脉溶栓时间窗后，可考虑用CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术可提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和病情严重程度，为临床决策提供更充分的依据（Ⅱb/B）。


症状已缓解


       对于症状已缓解的患者，治疗的重点则不是溶栓。此类患者大多是短暂性脑缺血发作（TIA），也有可能是轻型卒中（minor stroke）。除了用影像学检查以除外是否有梗死病灶之外，重点是对其血管情况进行影像学评估，判断有无颅内外血管狭窄或闭塞，以明确病因和决定治疗策略。


       新指南指出，对疑似TIA的患者进行评估时，应常规行无创性脑血管成像检查（Ⅰ/A），建议行颅内血管的CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等检查，以排除近端颅内血管狭窄和（或）闭塞（Ⅰ/A）。如颅内血管狭窄-闭塞病变有可能改变治疗方案，则必须行上述检查。无创脑血管成像检查发现异常后，须经导管进行血管造影来确诊颅内血管狭窄的存在及其程度。


静脉溶栓，依然是主旋律


缺血性卒中发病3小时以内


       新指南依然把标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。新指南指出，建议给能在缺血性卒中发病3 h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg）（Ⅰ/A）。对于在溶栓时间窗内的患者，指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容。新指南指出，对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始，到院至用药时间应在60 min以内（Ⅰ/A）。将这一时间控制在60 min，目前已获得大量循证证据支持，严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22%。这个时间标杆的设立对我国急诊流程的管理亦具有极大价值。





溶栓适应证相对放宽


       对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐。对于以往认为是相对禁忌证的情况（既往3个月有大手术和心肌梗死史），新指南也采用了更为积极的态度。新指南指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂，即卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期发生过心肌梗死。同时须权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb/C）。


对新情况有了新推荐


       目前在临床实践中新型口服抗凝剂的使用日趋增加，对此新指南也给出了明确指导意见。


       新指南指出，对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接Ⅹa因子抑制剂的患者，使用静脉rtPA可能有害，不建议进行溶栓治疗，除非敏感的实验室检查，如APTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ECT）、凝血酶时间（TT）或恰当的直接Ⅹa因子活性测定结果为正常；或患者未用这些药物＞2天（假设肾代谢功能正常）（Ⅲ/C）。


缺血性卒中发病3~4.5 h间


       对于发病3~4.5 h的缺血性卒中患者，新指南采纳了ECASS-Ⅲ的研究结论，尽管仅有一项研究的证据，指南还是给了最高级别的推荐。


       新指南指出，建议给予适合且能在卒中发病后3~4.5 h间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg）（Ⅰ/B）。该时间段内溶栓治疗的入选标准与3 h内相似（表1）。但考虑到ECASS-Ⅲ研究的限制，对于临床试验中除外标准的患者，指南还是采用了谨慎的态度（表2）。


       新指南依然没有采纳IST-3研究结论，不建议对于发病超过4.5 h的缺血性卒中患者实施静脉溶栓治疗，也不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。








血管内治疗 选择更多


       对于动脉内治疗，新指南给出了更多推荐，这主要源于新治疗设备的研发和新研究结果的发布。其中，经导管动脉溶栓治疗并没有更多新推荐。但对于机械取栓，新指南推荐了4种新的取栓装置。这些装置都可用于缺血性卒中急性期治疗，只是证据级别和应用效果有所不同。


       新指南指出，与静脉溶栓治疗类似，从症状出现到动脉溶栓实现再灌注的时间越短，患者临床转归越好，应尽量减少用药前的延误（Ⅰ/B）。
进行动脉溶栓治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心，所处中心能快速完成脑血管造影并配有训练有素的介入医生。应强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉再通操作的医生（Ⅰ/C）。


       选择机械取栓时，支架取栓器（如Solitaire和Trevo）效果通常优于螺旋取栓器（如Merci）（Ⅰ/A）。与支架取栓器相比，Penumbra系统相对有效性尚不明确。对于经仔细选择的患者，Merci、Penumbra系统、Solitaire和Trevo取栓器可单用或与药物溶栓联用，以使血管再通（Ⅱa/B）。
      
       上述器械改善患者预后的效果尚不明确，须继续通过随机对照试验进一步予以证实。

       对于有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的（Ⅱa/C）。对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多随机试验数据证实（Ⅱb/B）。


神经保护 破冰之旅


       众所周知，神经保护治疗始终未在指南中给予推荐，其主要原因是所有研发的神经保护剂只是在动物实验中有效，而在临床试验中无效。这使神经保护治疗陷入尴尬境地，临床指南亦不予任何推荐。


       与以往任何版本指南不同，新指南首次积极地推荐了神经保护治疗，但推荐的药物并不是传统意义上的神经保护剂，而是以前用于二级预防的他汀类药物。

       新指南指出，对于缺血性卒中发生时已在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（Ⅱa/B）。尽管其推荐级别不高（原因是缺乏随机对照研究证据），但这条推荐的意义重大。这是神经保护治疗的破冰之旅，他汀类药物从预防药物逐渐增加了缺血性卒中急性期治疗的作用。未来，亦需要对他汀类药物用于缺血性卒中急性期治疗，开展进一步临床研究，以提高相关证据级别，增强我们对遵循指南推荐的信心。


       美国指南是全球指南的“风向标”，这些新的变化亦会对我国脑血管病临床实践和未来研究方向有所触动。

（本文作者：首都医科大学附属北京天坛医院神经内科王拥军教授）

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谢谢了，最好附上指南啊
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