中医药辨治肿瘤若干理念的探讨

灵***音

中医药辨治肿瘤若干理念的探讨 国医**、南京中医药大学教授 周仲瑛

当前肿瘤的发病率不断上升，从少见病衍变为多发病、常见病，成为健康的首要***，中医药治疗肿瘤，从单一的扶正补虚、姑息治疗，甘当配角，进展到全方位对应，在多个方面发挥了独特的优势，彰显了自身的价值。笔者现就实践中的感悟，提出若干理念问题，以供研讨。 　　“癌毒”是癌病的特异性致病因子 　　基于临床审证求因所获得的感性认识，中医界治癌普遍应用抗癌祛毒治则的客观反证，提示“癌毒”是导致癌病的一类特异性致病因子。它是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导而生成，与相关非特异性病理因素杂合而为病，毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而异性，邪因毒而鸱张，以痰瘀为依附而成形，耗精血自养而增生，随体质、病邪、病位而从化，表现证类多端，终至邪毒损正，因病致虚，癌毒与痰瘀互为搏结而凝聚，在至虚之处留着而滋生，与相关脏腑亲和而增长、复发、转移。从而为应用解毒、攻毒等法治癌提供了理论依据。但不能误解为据此可以从实验中找到“癌毒”的病理实质。 　　病始于无形之气，继成为有形之质 　　从肿瘤的发生发展过程来看，多是在脏腑气机逆乱，郁而不伸的基础上，气不布津而痰凝，气结血阻而成瘀，与多种病理因素杂合而异性，与癌毒互为郁酿搏结而为病。从功能失调进而病及形质，从无形之毒结为有形之物，伤及脏腑，甚则互为传变，耗损气血阴津，因实致虚，难以逆转。 　　据此，若能治以理气解郁为基础，“发于机先”，似可起到超早期治疗的作用，消灭于萌芽状态，起到治其未生、未成的目的。 　　痰瘀郁毒是肿瘤的基础病机病证 　　基于“癌毒”为病，多起于气机郁滞，以致津凝为痰，血结为瘀，郁毒与痰瘀互相搏结成形的病理观，结合临床感悟，可认为“痰瘀郁毒”是肿瘤病的主要核心病机病证，具有辨证的普遍意义，而化痰消瘀是治疗肿瘤的重要***。据此可以针对多种病理因素的因果衍变转化而组方，随其所在脏腑病位的病理特性而配药，邪盛正虚者可视脏腑阴阳气血之虚损而扶正补虚，消中有补，补中有消，主次轻重因人而施。一般而言，肿瘤既成之后，最易伤阴耗气，故多以气阴、气血之虚为主，治疗以益气养阴为多。 　　瘤体是整体病变的局部征象 　　临证可见，有的患者查见某项肿瘤标记物明显增高，且持续异常，或已经出现转移性癌，而遍找原发病灶仍然不明者，据此可以认为瘤体的形成，当是整体病变的结果，是整体病变的局部表现，临证应从整体状况来看局部病变，做到有机的统一，注意审察患者的个体特异性，衡量治人、治瘤、治证的主次轻重，先后缓急，避免只看瘤体，不顾整体的片面性。这样才能发挥整体观念，辨证论治的优势。凸显中医治瘤的理念特色，走自主探索之路。 　　辨证与辨病当互补 　　从肿瘤的中医辨病而言，古来即已有之，如乳岩、肠覃、石瘕、癥积、石瘿等都是针对不同病位及病理性质所提出的病名，是与西医病名对应结合的基础，应予挖掘整理，以供临床双重诊断及科学研究之用；辨证则是中医的理论特色、临床优势，个体化治疗的基础，缓解患者主要痛苦的手段，应用现代辨病诊断知识，可以测知病情的演变发展转归，但不能指导中医的辨证论治，为此必须辨病辨证双轨并行，特别是对辨病诊断疑似难定，原发病灶遍查难明，不能贸然采用化疗放疗者，更需有赖于辨证治疗，由此可知，辨病与辨证理当互补，主次则当因病因证因人而异。 　　把握邪正的消长变化 　　肿瘤的发生、发展、预后，始终决定于邪正的消长盛衰、动态变化，这是基于整体观点，“司外揣内”所获得的综合印象，如与微观辨证相结合，更有临床实用价值，可为制定分期治疗规则，提供具有中医特色的思路和依据，并落实到临床应用上。《医宗必读》积聚篇所提初中末分治三原则，对肿瘤的分期治疗，就具有普遍指导意义，他说：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。概言之，初期邪不盛，正未虚，当予攻消，中期邪渐盛，正日虚，当消补兼施，末期正虚明显，邪积已深，则当补中寓消，养正除积。 　　特别要把握攻邪与扶正的辨证关系，理解攻邪亦是扶正，邪去则正安，但当衰其大半而止，忌过度攻伐伤正，扶正在于祛邪，正盛则邪却，但忌纯补滋邪、姑息养奸，要审时度势，权衡攻补的主次先后。病之初起正虚不著，或邪毒鸱张，当以祛邪为主，采取积极主动的策略；而年老体衰，病情深重，不任攻伐者，则当以扶正为主，采取防御性的姑息疗法，缓解痛苦，延长其生存期。 　　解毒与攻毒要因证因人而异 　　当前中医临床应用祛毒类药治癌已为人所共识，客观反证了癌毒学说的实用性，但对解毒与攻毒的认识和应用倾向上还各有侧重。如能因证施治，有主有次，联合互补，将更有利于个体化的治疗。 　　具体言之，解毒当求因，辨清毒的病理性质，分别采用不同的治法。如清热解毒，化痰解毒，化瘀解毒等。一般而言，临床采用清热解毒法者尤多，提示肿瘤的病理特点，以热毒为多，即使起于寒毒，亦多从火化，而解毒药与攻毒类药的合用，可能具有拮抗制约中和等效应。 　　至于攻毒则是立足于“以毒攻毒”，取毒药以攻邪，既有植物药或已经提取为化疗药的喜树碱、长春花碱、红豆杉等，还有动物药如斑蝥、蟾皮（衣），矿物类药如雄黄、硇砂，以至砒制剂等。 　　临证对毒药的使用，应把握其两重性，既不应因噎废食，也不应孟浪太过，要区别是大毒、常毒、小毒，控制在安全用量范围之内，“无使过之，伤其正也”了解个体对药物的耐受性、敏感性、有无蓄积作用。重视药物的配伍作用，力求既能减毒又能增效。 　　特别是虫类药其性剽悍，善于走窜入络，搜剔逐邪，有祛瘀消坚、化痰散结、通络止痛之功，可引药力直达病所搜毒、剔毒、散毒，而增强疗效。但虫类药功用同中有异，应予辨证选择。另一方面，虫类药毕竟有毒者多，必须严谨对待，“衰其大半而止”，或间歇性使用，慎防伤肝损肾。 　　如炮山甲、土鳖虫长于活血祛瘀消坚，全蝎、蜈蚣长于搜风止痉、通络止痛，僵蚕长于祛风痰而散结，蜂房祛风毒而消肿，地龙清络热，蟾皮拔毒消恶疮，蜣螂破瘀通结等。 　　对正虚为主，脾胃虚败者慎用，必要时与扶正药配比合用。 　　从肿瘤所在病位求病理的特性 　　由于脏腑生理功能各有所主，因而病证表现也有不同，病理因素的主要特性，亦随之而异，为此必须审证定位求机，才能指引临床治疗，如颈以上的头面部病变以风火上攻，热毒壅结所致者多，颅脑肿瘤常以风火痰瘀，上蒙清阳为主，肺部肿瘤则多以痰瘀郁热为先，食道、胃部肿瘤以痰气瘀阻为始，甲状腺病变多属火郁痰瘀，肝胆病变主在湿热瘀毒为患，肠道病变主要为湿浊瘀滞，肾、膀胱病变主在湿热浊瘀等。在此基础上，再察不同病期的脉症，识其兼夹，从整体辨其气血阴阳的亏虚，进行立法组方。特别在选药问题上，要根据药物的归经理念，同中求异，加强对主病脏腑治疗的针对性，达到进一步的优化。如清热解毒类药山豆根苦寒入肺胃，长于治喉癌；漏芦苦寒入胃，善治乳癌；泽漆苦寒入肺，主治肺癌、淋巴癌（肉瘤）；天葵子甘微苦寒入肝肾，可用于肝癌、乳癌、肾癌、膀胱癌；夏枯草苦辛寒入肝，适用于淋巴癌、甲状腺肿瘤等。 　　复发大方是治肿瘤的基本对策 　　目前在中医内科领域，因疑难杂病而就诊者与日俱增，显示“礼失而求诸野”的趋势，其中尤以肿瘤为难治病之典型病种，表现为病因的特异性，多种病理因素的复合性，多脏同病，多证交错，虚实夹杂，因果互动，病势复杂多变，因而必须采用复发大方，才能对应这种复杂的病情，多环节、多途径增效，达到综合治疗的最佳目的。 　　复发大方渊源于“七方”中的复方、大方，两者既有相关性，但又没有必然性，如中药之“异类相使”的配伍，虽是复发，并非大方，但复发组成的大方概率又比较高，治法一般有3～4种，组方用药一般在15味以上至30味左右。 　　在应用复发大方时，既可按法组方、选药，顺序列队，也可选择一、二个大方为基础，复入小方处理多个环节，选择经验药对增效。但必须做到组合有序，主辅分明，选药应各有所属，或一药可兼数功者，组合好药物之间相须、相使、相畏、相恶的关系，避免降低或丧失原有药效，切忌方不合法，药不对证，主次不清，杂乱无章。 　　另一方面必须理解，复发大方虽是治疗肿瘤的基本策略，但又不可一概而论，有时还当根据个体病情，有针对性的处理某个重点问题，特别是要把握急则治标的理念，缓其所苦，顿挫病势。 　　标急从权，对症施治，可缓其所苦 　　整体观念，辨证辨病相结合是优选肿瘤用药的理论基础，辨证用药能适应个体的病情，辨病用药是采用抗癌通用性药物的依据，并应与辨证用药融为一体，辨症用药有助于缓解主要痛苦，病位归经用药，可以加强其针对性与脏腑的亲和度，辨病理因素用药可以把握其病机特性，经验用药可以彰显不同学派的特长。 　　此外，对专方、专药的选用，则应从有毒、无毒、毒性大小，中医药理论所主病证，加以衡量取舍。 　　在治疗全过程中，要时刻注意顾护脾胃，运脾健胃，调畅腑气，才能确保气血生化有源。切忌过度治疗损正，伤脾败胃损中，特别对化放疗后，脾胃功能严重伤害者尤当重视。即使补益扶正，亦应防滋瘤助长，要做到攻不损正，补不助邪，以知为度。 　　肿瘤后期，邪盛正虚，逾益明显，随其病位的不同，变症多端，甚至成为临床突出的痛苦，以致生存质量下降，特别是放化疗后所导致的毒副作用，每多难以忍受，耗伤气血，伤脾败胃，尤为严重。而中医药的对应治疗，每有缓其所苦的作用。 　　临证所见，癌性发热、出血、贫血、疼痛、胸水、腹水、泄泻、便秘等，若能在辨证的基础上，针对主要矛盾，有重点的对应施治，每可缓其所急，值得总结经验，逐个探索研究。 　　防复发转移，贵在养正 　　“养正积自除”，不仅是治疗肿瘤的重要理念，提示防止过度治疗伤正的一面，还为预防肿瘤的复发与转移，提供了基本对策，重视养正，增强体质，“先安未受邪之地”，治其未传、未变，是中医药的一大特色，肿瘤后续治疗不可或缺的环节，必须开拓探索的空间。 　　养正须辨脏腑气血阴阳之所属，及其主次关系，一般而言，正虚多以气阴、气血之虚为主，阳虚者少，后期阴伤及阳者有之，因瘤体耗精血以自养，最易伤阴耗气，妄予温阳补火，反致耗气伤阴，不可不慎。除积当视痰瘀之偏胜，血道转移者当消瘀以流畅气血，气血冲和则血不瘀滞，但忌破血、动血，宜凉血、和血以散瘀，活血以生血，降低血液的粘附性，淋巴转移者当化痰、软坚、散结，使津液归于正化，不致复发再生。 　　本文对中医药辨治肿瘤的若干问题进行了探讨，基于临床审证求因及应用祛毒——解毒、攻毒药物治疗肿瘤的客观实际，提出“癌毒”致病说；认为瘤体是在脏腑气化功能逆乱的基础上，进而结成有形之物；“痰瘀郁毒”是肿瘤的核心病机病证；临床辨证与辨病应予互补；把握邪正的消长变化；瘤体与整体病变的相关性；解毒与攻毒要因证、因人而异；要从肿瘤病位求其病理特性；倡导复发大方是治疗肿瘤的基本对策；提示了肿瘤的用药要点；认为要重视标急从权，缓其所苦；预防复发转移，贵在养正等观念。