动静脉内瘘术

r***0

1966年Brescia-Cimino开创了动静脉内瘘(AVF),自此以后的近四十年间该手术成为尿毒症患者创建血管通路的首选方式。动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。一般内瘘的使用可维持4～5年。

1.内瘘的要求：

1 保证足够的血流量(200~300ml／min)。

2 不影响患者的日常生活。

3 易于穿刺。

因此，动静脉内瘘应选择非优势侧手臂。因内瘘成熟一般约需2～6周，故应提前手术，以备必需。静脉的选择应较表浅，且分支少。

2.常见内瘘术式：

1．腕部 桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘。

2．肘部 肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一肘正中静脉。

3．其他部位 如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。

常选用桡动脉与头静脉或做侧侧吻合或端端吻合或端侧吻合。吻合可采用缝合法和钛轮钉法。

3.手术方法：

患者平仰卧,左(右)上肢外展,内旋使掌面与手术台面垂直,拇指自然平放,在前臂标出拟吻合的静脉和动脉走向, 2%利多卡因局部浸润麻醉,在两条血管中间偏动脉侧做纵向切口,或于前臂桡侧腕掌纹上、桡动脉与头静脉之间,作长2.5-3.0cm横切口,切开皮肤,游离头静脉2-3cm,结扎切断分支,离切口lcm远心端切断静脉,结扎远心端,近心端放置静脉夹,视血管口径大小可适当扩张静脉,并用0.05%肝素盐水冲洗;在肱桡肌与桡侧腕屈肌之间沿血管鞘分离桡动脉,再分离显露出桡动脉1.5-2.0cm,结扎其小分支,用动脉夹阻断远、近端血液,修剪吻合部位的血管外膜,将静脉与动脉行端端、端侧或侧侧吻合,保证两条血管接通后无太大张力、无扭曲,然后以7-0无损伤尼龙线行连续(间断)缝合;松开血管夹,见静脉充盈、搏动,并能触及明显的血管震颤自吻合口向静脉传导,彻底止血后缝合切口各层。

4.术中应注意：

1 尽量清理动、静脉血管游离端邻近的下分支及周围组织，以免牵扯致吻合口成角，影响血流量。

2 尽量使动、静脉口径匹配，可采用修剪断端成斜面的方法。

3 尽量减少创面渗血，以免形成血肿压迫吻合El。

5.动静脉内瘘术后护理注意事项：

1 每天用肥皂清洗以预防感染；

2 抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度；

3 每次血透时更换穿刺点；

4 手术侧肢体尽量穿袖口宽松内衣，不要佩带过紧饰物；

5 睡觉时不要压迫手术侧肢体；

6 避免低血压；

7 手术侧肢体避免量血压，抽血；

8 不要举过重物体；

9 做一些健瘘操促进内瘘尽快成熟；

10 学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅。每天检查瘘管是否通畅。

6.内瘘并发症：

1 血管狭窄

表现为低血流量，易发生在吻合口，尤其在距吻合口静脉端数厘米内或反复穿刺的部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。早期发现后可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭窄还可以放支架，而国内大多直接采用手术修复。

2 血栓形成

手术中损伤血管内膜及使用过程中管腔狭窄导致血流缓慢而引起。另外过度脱水及低血压，不正确的穿刺方法导致局部出血也可诱发。用多普勒超声可准确测定血栓的部位。处理上可行经皮腔内血管成形术(PTA)或血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓。

3 静脉窃血综合征见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。

其桡动脉与头静脉作侧一侧吻合时，尺动脉血也可经掌动脉弓直接回流到头静．脉，因此造成指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死，检查时发现手背浮肿或发绀。故应选择端端或端侧吻合，若做侧侧吻合，其吻合口应小于8mm，若术后发现患者指端疼痛等症状，则可将远端桡动脉结扎。

4 肿胀手综合征

由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍。早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，长期肿胀必须重新制作内瘘。

5 假性动脉瘤

主要由于内瘘使用时间过早及定点穿刺的后果。较小的动脉瘤可用弹性绷带压迫，较大的则需手术可用PTFE血管做旁路搭桥手术或切除。

6 充血性心衰

系由于动静脉短路所致回心血量增加。一旦发生，可采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口。

7 感染较少见

化脓性伤口应行清创，引流及抗生素冲洗，如果血管发生感染应将血管结扎。

7.动静脉内瘘使用时机：

仍有争议。局部水肿完全消退、血管吻合口愈合良好以及静脉动脉化出现明显的血管杂音均提示内瘘成熟，约需时间2个月。部分学者认为术后可早期使用。

8.保持内瘘的措施：

1 避免脱水过量或服降压药物过多所致低血压，否则易发生内瘘堵塞。

2 应用抗凝剂如**RIN勿使血压粘稠。

3 勿包扎过紧或受压过长，透析15-20MIN后取下压迫物，不在术侧肢体穿刺、输液或量血压。

4 透析室每日紫外线消毒，及时换敷料预防感染。

5 内瘘穿刺需一次成功，尽量减少血管损伤及局部渗漏。

t****o

长期透析来说，动静脉内瘘最好，半永久管，用时间长了，身上其他的血管就都废了。

用****葱

总觉得动静脉内瘘有的使用时间不长，常常有堵塞情况，对部分人而言也是问题