非常好的图请山羊老师trg老师及各位高手好好看看

半* · 发表于 2013-1-11 17:21

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患

者女 85y 诊断心力

衰竭

半* · 发表于 2013-1-11 17:23

本人认为 IIIAVB LBBB（不完全到完全） CRBBB。其它的下不了诊断请各位老师帮助

刘* · 发表于 2013-1-11 19:54

回复 2# 半调

既然是三度AVB ，怎么还有左右束支传导阻滞

阳**记 · 发表于 2013-1-11 21:33

仔细看了看图，的确是有意思，说说自己的想法吧，请老师们指正！！
窦性下传的QRS是呈高度右束支阻滞（QRS渐宽）和左前分支阻滞，那么窦性激动只能从左后分支传导，可第二幅图的1、2、3、9、10、11个QRS与P波无关系，是不是可以考虑，左后分支也呈高度阻滞！

S****n · 发表于 2013-1-12 09:01

本帖最后由 Shanyangchen 于 2013-1-25 21:16 编辑

二度房室传导阻滞（2:1-4:3下传）伴快频率依赖性右束支+左前分支传导阻滞不错，但最后一幅图还要注意其特殊情况，也就是说偶见持续3个以上下传的QRS与P无关，需要考虑加速性室逸，非左束支阻滞。持续6个以上P波没有下传，呈短暂高度，也是二度AVB范畴。

云**子 · 发表于 2013-1-12 09:07

确实是份很好的图.试分析下.
窦P很规律,频率97次/分.
R-R不规则,QRS形态多样.
相对提前的QRS呈CRBBB+LAFB形态,其QRS前均有P波,典型文氏规律3:2,4:3,2:1等下传规律,部分窦P与QRS连续脱节,显示高度AVB特点.房室分离时候的QRS出现时为逸搏形式发生,QRS呈LBBB形态,逸搏频率为49次/分,R-R固定,考虑为右室起源的室性逸搏.
所以依据下传QRS形态考虑室内三支阻滞,即三度右束支+三度左前分支+II度I--高度左后分支阻滞.
而下图中LBBB形态逸搏形式发生的QRS有出现由窄QRS正常形态到逐渐宽的CLBBB形态变化过程,这些QRS前有不同P-R长度的窦P.我觉得可以这样解释:
本身下传的QRS是有完右+左前阻滞,那么正常下传的窦P通过左后分支激动左室在先,而右室起源的室性逸搏正好是激动右室在先,所以当有一个合适的窦P下传到达左室和一个室性逸搏同时激动右室的话,那么这时候QRS是在左右室几乎或者几乎同步激动的,所以这时候的QRS形态正常.正如下图中的倒数第4个窄QRS.
考虑室性融合的证据还有,QRS的逐渐宽正好伴随P-R逐渐缩短,P-R在一定范围内越长的说明窦P下传激动心室的成分越多,QRS畸形程度会越轻的室融合特点. 还有一个是逸搏QRS的R-R固定,频率49次/分,也符合室逸搏.
诊断: 窦性心律室内三支阻滞(三度右束支+三度左前分支+II度I-高度左后分支阻滞) 室性逸搏、室性逸搏心律 ST-T改变
期待老师们的意见。

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t*g · 发表于 2013-1-12 10:32

同意楼上两位**的分析，找一份清楚的心电图标注一下
图中窦性P波规整，可见正常下传的激动，与前面QRS波长于其他下传RR。其前面的QRS和P波存在下传关系，文氏型阻滞特点，右束支阻滞特点，RR间期短于其后面正常下传，说明与频率有关系。其他的哦贡献左束支阻滞特点的QRS波P与QRS波无下传关系，考虑室性逸搏心律，还有两次激动应该是不同程度窦性激动和室性逸搏发生融合波。

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t*g · 发表于 2013-1-12 10:36

本人认为 IIIAVB LBBB（不完全到完全） CRBBB。其它的下不了诊断请各位老师帮助
半调发表于 2013-1-11 17:23

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图中可见明显的窦性P波下传夺获心室，有下传就不能诊断三度了。

t*g · 发表于 2013-1-12 10:38

确实是份很好的图.试分析下.
窦P很规律,频率97次/分.
R-R不规则,QRS形态多样.
相对提前的QRS呈CRBBB+LAFB形态,其QRS前均有P波,典型文氏规律3:2,4:3,2:1等下传规律,部分窦P与QRS连续脱节,显示高度AVB特点.房室分离时候的QRS出现时为逸搏形式发生,QRS呈LBBB形态,逸搏频率为49次/分,R-R固定,考虑为右室起源的室性逸搏.
所以依据下传QRS形态考虑室内三支阻滞,即三度右束支+三度左前分支+II度I--高度左后分支阻滞.
而下图中LBBB形态逸搏形式发生的QRS有出现由窄QRS正常形态到逐渐宽的CLBBB形态变化过程,这些QRS前有不同P-R长度的窦P.我觉得可以这样解释:
本身下传的QRS是有完右+左前阻滞,那么正常下传的窦P通过左后分支激动左室在先,而右室起源的室性逸搏正好是激动右室在先,所以当有一个合适的窦P下传到达左室和一个室性逸搏同时激动右室的话,那么这时候QRS是在左右室几乎或者几乎同步激动的,所以这时候的QRS形态正常.正如下图中的倒数第4个窄QRS.
考虑室性融合的证据还有,QRS的逐渐宽正好伴随P-R逐渐缩短,P-R在一定范围内越长的说明窦P下传激动心室的成分越多,QRS畸形程度会越轻的室融合特点. 还有一个是逸搏QRS的R-R固定,频率49次/分,也符合室逸搏.
诊断: 窦性心律室 ...
云的影子发表于 2013-1-12 09:07

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图中所标注的融合波的第一个QRS波，从图形上看呈现rS型，PR间期正常，我觉得应该是正常下传。

半* · 发表于 2013-1-12 10:44

回复 6# 云的影子
非常谢谢云的影子老师！

半* · 发表于 2013-1-12 10:55

回复 8# trg

老师间歇性 III度AVB 都不能打吗？最后一幅图有明显的PP大于RR PR长短不一不能诊断III度吗？

半* · 发表于 2013-1-12 11:02

回复 5# Shanyangchen

谢谢山羊老师！

S****n · 发表于 2013-1-12 11:04

本帖最后由 Shanyangchen 于 2013-1-12 11:06 编辑

回复 11# 半调

动态心电图较长时间完全性房室传导阻滞，可以考虑间歇性三度阻滞，注意即使有也是暂时迷走神经张力过高所致，也就是说还要注明提示迷走神经张力过高，而一般心电图不能诊断间歇性三度AVB.。三度AVB必须心房率显著大过心室率，起码要求心室率要在逸搏心律范围，也就是至少心室率需要低于60次/分（交界逸搏）与45次/分（室逸）一下，这幅图均不符合。

云**子 · 发表于 2013-1-12 11:24

本帖最后由云的影子于 2013-1-12 11:38 编辑

我还是觉得那跳V1导联rS形态的QRS考虑为室融合,,因为rS形态的QRS相对CRBBB形态稍微晚发生的,同时其R-R和后面的室逸搏的R-R完全相等的.而且又正好是右室起源逸搏,本身RBBB,可以解释QRS形态正常化.如果rS形态的QRS也是相对提前点发生,而且和室逸搏的频率不相同,则较支持窦P下传诊断,但是却正好是室逸搏的频率,说明正好是室逸搏预期发生的位置.
另外,患者阻滞位置从逸搏QRS宽为室性,夺货QRS伴束分支阻滞看,阻滞位置考虑应该在房室结以下的可能性要大,也就是说在束分支水平,那么如果这个考虑成立,夺货QRS就不会是正常形态了.

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t*g · 发表于 2013-1-12 11:40

室性逸搏呈现QS型，那么如何融合出r波呢？
所以只有一种可能就是有一个呈现rS波形的QRS和QS融合。本图前面两次QS型是存在r型，但是那是窦性p波的位置，而正常下传的r波和P波没有关系。

云**子 · 发表于 2013-1-12 11:54

回复 15# trg

确定的窦夺获QRS在V1导联是有R起始向量的.RBBB情况下,心室除极0.06秒以前的QRS起始向量和正常QRS是一样的,开始的室间隔除极由左1/3向右进行,产生右前的向量,形成V1和V2导联的r波,如果这个QRS的融合是窦P激动的稍微在前一点,觉得融合的QRS还是可以有r波的.而后面的QS的融合,P-R也逐渐短了,说明是室性起源点激动的成分多些.
嘿嘿,就是觉得R-R和室逸搏的R-R一致,是室节律点的预期位置,不死心这个是窦下传的。
而且这个是否是窦下传QRS对于阻滞位置的判断很有意义.
如果rS形态是下传的正常QRS形态,说明高度阻滞发生在房室结内,而如果不是下传的,则说明是在房室结以下的位置可能性大.

阳**记 · 发表于 2013-1-12 20:00

老师们的分析真是精彩，不过为何要诊断II度I左后分支传导阻滞（高度左后分支，我能理解），没有出现P-R间期逐渐延长，再漏搏的情况啊？请老师们帮忙再解释解释吧

[心电与临床] 非常好的图请山羊老师trg老师及各位高手好好看看

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